编者按
皮肤黑色素瘤（CM）引起的孤立性脉络膜转移在文献中极为罕见，仅有少数病例报告。通过临床检查和影像学检查区分皮肤黑色素瘤（CM）引起的孤立性脉络膜转移与原发性脉络膜黑色素瘤可能具有一定的挑战性。鉴于免疫疗法和靶向治疗的最新进展，精准区分这两种肿瘤尤为关键，因为不同的治疗方案会有明显差异。据报道，皮肤黑色素瘤（CM）引起的孤立性脉络膜转移可用放射治疗、眼球摘除、化疗以及最新的免疫治疗和靶向治疗等方案进行治疗。皮肤黑色素瘤（CM）已被证明对免疫治疗敏感，尤其是纳武利尤单抗和伊匹木单抗联合治疗，有58%的响应率和52%的5年生存率。以下将介绍一个由皮肤黑色素瘤（CM）引起的孤立性脉络膜转移和皮肤转移的病例，该病例展示了通过免疫治疗实现了脉络膜转移灶的显著消退，并提供了一种保留眼球的治疗选择，同时也强调了个体化治疗策略在处理这类罕见转移性肿瘤中的重要性。
病史回顾
患者，男，51岁，主诉：右眼颞侧球结膜红肿4周。患者既往有BRAF V600E突变阳性史，确诊为胸部浅表扩张型皮肤黑色素瘤（SSM）；3年前胸部浅表扩张型皮肤黑色素瘤（SSM）出现前哨淋巴结（SLN）转移，随后接受了原发黑色素瘤的广泛切除术和腋窝以及其他区域的淋巴结清扫；1年前又被确诊为乳头状甲状腺癌（PTC），并接受了全甲状腺切除术联合放射性碘-131治疗。遂2天前来我院眼科肿瘤科就诊，患者曾接受过肿瘤科医师的回访，经检查并未发现任何提示其既往恶性肿瘤复发的全身性临床表现。为进一步明确病因，患者进行了右眼脉络膜病变评估，继而接受了以下眼科辅助检查。
眼科检查
视力检查：右眼（OD）最佳矫正视力20/30，左眼（OS）最佳矫正视力20/20（1.0）；
眼前段检查：提示右眼（OD）颞侧结膜充血，伴巩膜血管扩张；
眼底检查：提示右眼（OD）眼底有一处脉络膜部分色素沉着性病变，由颞上方延伸至黄斑，颞下方与渗出性（浆液性）视网膜脱离相关（图1A）；
B超检查：提示该病变为实质性病变，内部血管明显，结构不规则，大小为26×21×8.1mm，组织内部呈中到低反射性（图1B）。
接下来该怎么做？
（点击选项查看答案）
点击答题丨答题后会有正确/错误提示
病情解析
诊断：胸部原发性皮肤黑色素瘤引起的孤立性脉络膜转移和皮肤转移
尽管皮肤黑色素瘤（CM）和脉络膜黑色素瘤在胚胎起源和组织学特征上相似，但它们在流行病学和细胞遗传学特征上存在差异。基因检测有助于区分皮肤黑色素瘤（CM）与原发性葡萄膜黑色素瘤（PUM），因为它们具有不同的遗传起始突变和遗传突变特征；皮肤黑色素瘤（CM）最常见的是在BRAF激酶基因中发生激活性突变；葡萄膜黑色素瘤（UM）通常不携带BRAF突变，而是以GNAQ、GNA11、BAP1、EIF1AX和SF3B1基因突变为特征。
在此病例中：细胞病理学结果显示与黑色素瘤一致，肿瘤细胞在免疫组化染色中对SOX10和Melan A呈阳性，而对TTF1和PAX8呈阴性；特异性等位基因聚合酶链反应（PCR）检测显示肿瘤对BRAF c.1799T>A V600E突变呈阳性，这是诊断胸部原发性皮肤黑色素瘤引起的孤立性脉络膜转移的关键。同时，考虑到患者有多发性系统性癌症的既往史，但无已知的系统性转移，以及脉络膜病变的临床和影像学发现，因此FNAB（选项C）将是确认诊断和规划治疗管理的首要步骤。在进行脉络膜FNAB术后的第三天，患者自觉其颈部右侧出现了一个新的深色斑块结节，继而对该处皮肤结节进行FNAB同样也被确诊为CM；随后，患者接受了全身体检，结果提示未发现其他明显系统性转移病灶。患者被确诊为胸部原发性皮肤黑色素瘤引起的孤立性脉络膜转移和皮肤转移。
确诊后，可以考虑的治疗选项包括敷贴放射治疗（选项A）、眼球摘除（选项B）以及定期检测与评估（选项D）。由于在颈部检测到另一个皮肤转移灶，且为了避免敷贴放射治疗对眼部可能产生的不良反应，遂开始将免疫治疗用作眼球的保守治疗方案；同时，保证对患者的密切随访，若免疫治疗失败，则将外部光束放射治疗或眼球摘除作为二线治疗方案。
病情转归
患者被确诊为胸部原发性皮肤黑色素瘤引起的孤立性脉络膜转移和皮肤转移，遂遵循医嘱，患者开始了纳武利尤单抗和伊匹木单抗的两种免疫治疗药物的治疗方案。经过3个月的免疫治疗后，患者接受后续复查提示脉络膜转移灶病变已转化为平坦的瘢痕组织，大小为26×21×flat mm，渗出性视网膜脱离已得到缓解；经过10个周期的治疗后，患者右侧颈部的皮肤转移灶病变也已完全消退，但患者因不良反应而停止了免疫治疗。
据我们所知，此病例是首个证实单独免疫治疗在眼部具有疗效的报告，为源自皮肤黑色素瘤引起的孤立性脉络膜转移提供了一种保留眼球的治疗选择。在两年后的最终复查结果中，患者右眼的最佳矫正视力恢复至20/50，右眼前段检查：除外白内障提示未见其他异常；眼底检查：提示右眼脉络膜转移灶的病变仍保持退行性变化，呈现为脉络视网膜瘢痕组织，大小为21×20×flat mm（图2），未发现其他系统性转移性病变。
文献来源：
Immunotherapy for a Choroidal Pigmented Lesion | Targeted and Immune Therapy | JAMA Ophthalmology | JAMA Network
声明：本文仅供医疗卫生专业人士学术交流，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。
