病例分享
分享近来看到的一个案例。16 岁的女孩最近在秘鲁呆了 3 周，在秘鲁徒步旅行时，她使用的是登山杆，手部直接暴露在强烈阳光下的，其他部位防晒保护的很好。
手部的红斑最初就是在那时开始出现的。她在旅行期间，一直在服用多西环素，每天 2 次，每次 100 mg，治疗她的痤疮。体检结果显示双手食指和食指背侧有红斑斑块和囊泡 (下图 1)[1]。
图 1.16 岁女孩的手指皮损
最终手部皮损被诊断为：多西环素的光敏反应。
我们知道大约有三百多种药物具有光敏反应，多西环素只是其中一个。随着近年来治疗肺炎支原体的大环内酯类药物阿奇霉素或红霉素耐药性增加，多西环素的应用逐渐增多，其引起的副作用也将相应的增多。
我们临床工作中常用的药物中哪些具有光毒性或光过敏性？机理是什么？怎么预防？等一系列问题值得我们知晓一些。
药物光敏反应的机理及临床表现
药物性光敏反应（DIP）是一种常见的皮肤药物不良反应，是由紫外线辐射（主要是紫外线 A（UVA））与药物相互作用引起的。DIP 反应分为两类：药物致光毒性反应（DI-PTRs）和药物致光过敏反应（DI-PARs）。
当局部和全身药物或其代谢物吸收光引起直接细胞损伤时，就会发生光毒性反应，而当药物与紫外线辐射相互作用引起皮肤免疫反应时，就会发生光过敏反应。临床上，光毒性是立即发生的，表现为严重的晒伤，而光过敏是一种延迟的湿疹反应。
光敏药物分子对光子的吸收使其进入很不稳定的反应激发态。处于激发态的光敏剂会产生自由基，直接损伤细胞成分。在光毒性反应中，药物吸收来自 UVA 光的能量并将其释放到皮肤中，造成细胞损伤，而在光过敏反应中，光可能导致药物的结构变化。它与蛋白质结合并成为光过敏原，引起 T 细胞介导的免疫反应。光毒性反应是剂量依赖性的，即与药物和光剂量成正比。光过敏反应需要事先接触光敏剂，表现为迟发性超敏反应。该反应与剂量无关。
临床上，光敏反应涉及暴露在阳光下的部位。光毒性反应的临床表现可能在阳光照射后 30 分钟至 24 小时内发作，根据光敏剂的类型，可能是短暂的，也可能持续 4 天。光毒性反应的表现类似于晒伤，主要表现为灼烧和 / 或疼痛的红斑、水肿和水泡；而光过敏反应在暴露于湿疹性瘙痒性皮炎后几天出现[2]。
图 2.光毒性和光过敏性组织损伤的主要机制示意图
光毒性反应和光过敏反应还可能出现几种亚型。
光毒性反应的亚型有色素沉着和色差，假性卟啉症（表现为一种光分布大泡性疾病，具有迟发性皮肤卟啉症的临床和组织学特征，没有任何卟啉异常），光甲脱离（如图 3 所示），毛细管扩张，糙皮病样反应等。而光过敏反应的亚型有苔藓样反应，光分布性多形性红斑，亚急性或慢性皮肤红斑狼疮等。
图 3. 患者表现为指甲远端半月形指甲脱落[3]
可引起光敏性反应的药物
药物引起的光敏性皮肤反应是一种重要的药物不良反应。1897 年首次报道了当归或防风草接触后出现皮炎。据报道，总共有 393 种不同的药物或药物化合物具有光敏可能性。有人进行了详细的搜索统计，大致有[3]：
1. 心血管类药物：利尿剂中，以氢氯噻嗪、呋塞米最常见；抗心律不齐药物以胺碘酮最常见。
2. 非甾体抗炎药：最常见的是萘普生、吡罗昔康、酪基布洛芬、噻洛芬酸等。
3. 抗肿瘤药物中以甲氨蝶呤最常见。
4. 抗生素类：
1）氟哇诺酮类药物（16 个），以洛美沙星、依诺沙星最常见。
2）四环素类（7 个）：以四环素、多西环素、地美环素最常见。
3）头孢菌素类（3 个）：头孢唑林、头孢他啶、头孢噻肟较多见。
4）抗真菌的（6 个）：以灰黄霉素、伏立康唑最多见。
5. 神经系统相关药物（80 个），以异丙嗪多见。
预防与治疗
治疗的基础是停药和防晒，尤其是防长波紫外线。严重的症状反应可能需要短期的局部或全身类固醇治疗。如果某种药物对患者是不可缺少的，减少剂量和 / 或采用光防护措施，避免日晒可以避免停药。医生开的光敏药物，应告知患者可能的副作用，并建议他们采取适当的防晒措施。
保护这些光敏患者最好方法是避免阳光照射，可以使用防晒霜、防护服以及最近的一些技术工具，如智能手机应用程序。DIP 主要是由波长 315～400 nm 的光引起的，因此应教育患者使用防晒霜不仅要过滤 UVB，还要过滤整个 UVA 光谱。最好使用广谱防晒霜，既能抵御中波紫外线，又能抵御长波紫外线。防晒霜的防晒系数要高，应在日晒前涂抹，并在 1 小时内重新涂抹一次。
外出时，患者应穿上遮盖性衣物，戴上宽边帽和太阳镜。
由于职业或环境原因，暴露在高水平太阳辐射下的患者在服用光敏药物时应特别小心；紫外线水平的测量是防晒智能手机应用程序的一项常见功能，使患者更愿意改善他们的阳光照射行为。此外，许多应用程序还为患者提供量身定制的建议和保护皮肤的提醒，包括使用哪种类型的防晒霜，多长时间后重新涂抹防晒霜，以及穿什么样的物理保护（即衣服，帽子和太阳镜）。
对光敏性皮疹的治疗应始终从完全避免使用致病性药物开始。在病人必须服用药物的情况下，光毒性作用可以通过减少药物或紫外线辐射的剂量来最小化或预防。在光过敏中，由于其免疫特性，这是不可行的。适当的局部类固醇是急性光中毒病例治疗的一种选择。光过敏反应的治疗方法与过敏性接触性皮炎相同，外用类固醇、抗组胺药和非甾体抗炎药作为主要治疗选择。
随着大环内酯类药物在治疗支原体感染过程中耐药增多，临床上使用四环素类也相应增多，其光敏性常被开具医嘱的医生忽略而没有叮嘱告知，导致病患没有采取保护措施。门诊医师不要忘了这类药物的光敏性从而避免不必要的纠纷。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
作者｜张光成
投稿 | zhangxinyu2@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
