近日，广东省药学会发布《超药品说明书用药目录（儿科 2024 年版）》（以下简称「目录」），共计有 87 条用药信息，这些信息有望在将来为临床治疗实践提供进一步的帮助。
为增进了解疾病与药物之间的关系，促进合理用药，现摘录部分药品做进一步用药分析。
IgA 肾病与糖皮质激素
IgAN 发病机制的「四重打击」假说是基于黏膜免疫反应失调引发的自身免疫反应[1]。简单来说，即黏膜来源的 IgA1，尤其是糖基化缺陷的 IgA1，进入循环并形成以 IgA 为主的免疫复合物，这些大分子免疫复合物进而在肾小球系膜区沉积，引发补体旁路或凝集素途径激活及炎症反应，最终导致肾脏损伤，患者出现血尿、蛋白尿、肾功能下降等临床表现[2]。
基于 IgA 肾病的发病机制，免疫抑制治疗是治疗高危进展型 IgA 肾病的重要手段。对于蛋白尿难以缓解的高危进展型 IgA 肾病，考虑糖皮质激素（简称激素）治疗，但其疗效与副反应需要权衡[3]。作用机制是抑制肾脏局部炎症反应[2]。
目录推荐用法用量
肾病综合征型或伴肾病水平蛋白尿的原发性 IgA 肾病：口服 1.5～2 mg/(kg・d)，4 周后可改为隔日给药并逐渐减量，总疗程 1～2 年。
伴新月体形成的原发性 IgA 肾病：大剂量的甲泼尼龙冲击治疗 3 天后继之口服泼尼松，用法同上，并每月予以环磷酰胺冲击共 6 个月；或小剂量泼尼松龙（0.8 mg/kg）与环磷酰胺联用。
* 循证支持
[1] 中华医学会儿科学分会肾脏学组.原发性IgA肾病诊治循证指南(2016)[J].中华儿科杂志, 2017, 55 (9): 643-646.
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狼疮性肾炎与吗替麦考酚酯
儿童狼疮性肾炎（LN）是儿童最常见的肾小球疾病，起病及病情进展均较成人严重，预后较其他肾小球疾病差，影响终身，病因未完全阐明[4]。
吗替麦考酚酯属于常用的免疫制剂之一，常与糖皮质激素合用于 Ⅲ 型与 Ⅳ 型 LN 的诱导缓解和维持治疗阶段，以及伴有肾病性蛋白尿的单纯 Ⅴ 型。
目录推荐用法用量
每日 30～40 mg/kg，分 2 次口服，每日总量不超过 2 g。
* 循证支持
[1] 中华医学会儿科学分会免疫学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 中国儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗指南[J]. 中华儿科杂志, 2021, 59 (12): 1009-1024.
[2] 中华医学会儿科学分会风湿病学组, 中国医师协会风湿免疫科医师分会儿科学组, 海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会儿童学组,等. 儿童系统性红斑狼疮临床诊断与治疗专家共识(2022版)[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2022, 37 (09): 641-652.
肾病综合征与他克莫司
肾病综合征是儿科常见肾脏疾病之一，是由各种原因引起的肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失而导致的一组临床综合征，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为主要临床特点。
糖皮质激素是治疗肾病综合征的首选药物，但对激素耐药、频繁复发、激素依赖的肾病综合征患儿常需加用免疫抑制剂治疗。他克莫司是一种强效的免疫抑制剂，已逐步成为儿童肾病综合征首选的免疫抑制剂，但存在生物利用度个体差异较大、治疗窗窄的问题，故临床中需定期监测血药浓度[5]。
近些年的研究推荐，对于不同激素反应型或不同病理类型 NS 患儿，TAC 推荐治疗窗为 3～5 ng/mL [6]。
目录推荐用法用量
每日 0.05～0.15 mg/kg，每 12 小时 1 次，空腹，于服药后 1 周查他克莫司血药浓度，维持谷浓度在 5-10 μg/L。
* 循证支持
[1]中华医学会儿科学分会肾脏学组. 儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)[J]. 中华儿科杂志, 2017, 55 (010): 729-734.
[2]中华医学会儿科学分会肾脏学组. 激素耐药型肾病综合征诊治循证指南(2016)[J].中华儿科杂志, 2017, 055 (011): 805-809.
激素依赖型肾病综合征与利妥昔单抗
利妥昔单抗是一种作用于 B 细胞表面 CD20 分子的人鼠嵌合的单克隆抗体，可以特异性地与 CD20 抗原结合发挥耗竭 B 细胞的作用，能阻断 B 细胞与 T 细胞的相互作用，显著减少 CD4+ T 细胞，与 CD20 结合后可通过抗体依赖和补体依赖的细胞毒作用，导致 B 细胞溶解清除。利妥昔单抗还可保护足细胞鞘磷脂相关酶防止肌动蛋白细胞骨架重塑，从而减少蛋白尿[10]。
激素依赖型肾病综合征[8]，即在初发推荐剂量激素治疗过程中对激素敏感，但连续两次减量或停药 2 周内复发；具有反复复发的特点。由于病情反复、治疗迁延可出现生长发育延迟、肥胖、高血压、白内障或青光眼、行为改变、骨质疏松、糖耐量异常等激素不良反应，以及肾毒性、高血糖、血脂异常等相关免疫抑制剂的不良反应，严重影响患儿预后和生活质量[9-10]。然而，有相关研究表明，RTX 作为单一疗法预防肾病综合征复发的疗效是短暂的，大多数患者常会伴随着 B 细胞的恢复或 B 细胞耗竭时间缩短而出现复发[11]。
目录推荐用法用量
375 mg/m2,每周一次，用 1～4 次[2]。
* 循证支持
[1] 日本药品说明书
[2] 中华医学会儿科学分会肾脏学组. 儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)[J]. 中华儿科杂志, 2017, 55 (010): 729-734.
[3] Ravani P, Lugani F, Drovandi S, Caridi G, Angeletti A, Ghiggeri GM. Rituximab vs Low-Dose Mycophenolate Mofetil in Recurrence of Steroid-Dependent Nephrotic Syndrome in Children and Young Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2021 Jun 1;175 (6): 631-632.
全身型幼年特发性关节炎与甲氨蝶呤
全身型幼年特发性关节炎（sJIA）是一种常见的儿童风湿病。以发热、皮疹等关节外症状为突出表现。相比其他幼年特发性关节炎（JIA）亚型，越来越多的学者认为 sJIA 是一种多基因自身炎症性疾病为主，固有免疫与适应性免疫相互作用参与发病[12]。
sJIA 患儿合并明显关节炎症时，在排除禁忌证后，应接受 DMARDs 药物治疗，首选甲氨蝶呤[13]。
目录推荐用法用量
每周 10～15 mg/m2，次日服用叶酸 5 mg 对抗其不良反应[2]。
* 循证支持
[1] 中华医学会风湿病学分会. 幼年特发性关节炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2022, 61 (2): 142-156.
[2] 中国医师协会儿科医师分会风湿免疫学组,儿童免疫与健康联盟（中国),《中国实用儿科杂志》编辑委员会.全身型幼年特发性关节炎诊断与治疗中国专家共识(2023年版)[J].中国实用儿科杂志, 2023, 38 (5): 327-333.
重型再生障碍性贫血与艾曲泊帕乙醇胺
再生障碍性贫血（AA）是一种免疫介导的骨髓造血功能衰竭性疾病，以外周血全血细胞减少和骨髓低增生为主要临床特点，主要致病机制为 T 淋巴细胞的异常活化和功能亢进。目前，重型再生障碍性贫血（SAA）的治疗方法包括免疫抑制治疗和造血干细胞移植[14]。
艾曲泊帕（eltrombopag）是一种血小板生成素受体激动剂（TPO-RA），可通过刺激骨髓巨核细胞成熟来促进患者血小板生成，最初用于免疫性血小板减少症的治疗[15]。体外实验发现，血小板生成素（TPO）受体在骨髓造血干细胞中表达，提示 TPO-RA 可在促进骨髓残存干细胞增殖中发挥作用[16]。
一项 mata 分析提示[17]，在 SAA 的 IST 方案中添加艾曲泊帕可以提高患者早期血液学缓解率，对短期生存无明显影响，且不会增加不良反应和克隆进化的发生。
目录推荐用法用量
初始剂量：
≥ 12 岁：口服 75 mg，每日 1 次，连续 6 个月；
6～11 岁：口服 37.5 mg，每日 1 次，连续 6 个月；
2～5 岁：1.25 mg/kg 口服，每日 1 次，连续 6 个月；
根据血小板计数调整剂量：当血小板计数 200 × 109/L 至 400 × 109/L 时，则每 2 周减少 25 mg，至维持血小板计数为 ≥ 50 × 109/L 的最低剂量（＜ 12 岁则减少 12.5 mg）；当血小板计数大于 400 × 109/L 时，停用 1 周，一旦血小板计数 ＜ 200 × 109/L，以减少 25 mg 的每日剂量重新开始用药（＜ 12 岁则减少 12.5 mg）。
* 循证支持：美国药品说明书
真菌感染与泊沙康唑、米卡芬净
侵袭性真菌感染（IFI）是接受化疗或者造血干细胞移植（HSCT）的儿童出现感染和死亡的重要原因，感染率高达 38%，病死率高达 42%，最常见的真菌感染类型是念珠菌和曲霉菌[18]。
泊沙康唑作为第二代三唑类抗真菌药物，与其他抗真菌药比较，具有以下优点：（1）抗菌谱广、抗菌作用强等。对念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉、孢子菌、镰刀菌、多育赛多孢子菌等均具有杀菌作用，是目前除两性霉素 B、脂质体制剂及新型抗真菌药艾沙康唑外唯一对毛霉有抗真菌作用的药物。（2）组织亲和力高。广泛分布于各个组织器官，尤其是肺泡上皮细胞，给药后 24 h 内 MIC90 均高于其对曲霉的 MIC90。（3）安全性好。常见不良反应包括恶心、呕吐、腹泻等消化道不良反应，以及肝酶升高、皮疹等，症状轻微，一般不需要停药[18]。
米卡芬净，属于棘白菌素药物，主要作用是通过抑制 β-1、3 葡聚糖合成酶，阻止真菌细胞壁合成，抑制真菌生长，对念珠菌、曲霉菌均有杀菌作用，但对隐球菌、毛霉菌属无效。因分子质量大且生物利用度低，目前仅有静脉剂型。与唑类相比，肝肾毒性以及药物相互作用的可能性较低，是现有抗真菌药中耐受性最好的一类[19]。有研究显示米卡芬净应用于儿童侵袭性真菌感染的预防或治疗安全耐受，但预防及治疗剂量仍为经验剂量，仍需要高质量随机对照临床试验进行确证[20]。
目录推荐用法用量
泊沙康唑口服混悬液 40 mg/mL，2～12 岁儿童（造血干细胞移植患者、化疗导致长期中性粒细胞缺乏的恶性肿瘤患者预防侵袭性曲霉菌和念珠菌感染），起始剂量 6 mg/kg，每日 3 次。
* 循证支持
[1] 美国药品说明书
[2 ]Groll AH, Pana D, Lanternier F, et al. 8th European Conference on Infections in Leukaemia: 2020 guidelines for the diagnosis, prevention, and treatment of invasive fungal diseases in paediatric patients with cancer or post-haematopoietic cell transplantation. Lancet Oncol. 2021, 22 (6): e254-e269.
注射用米卡芬净，4 个月以上儿童，念珠菌血症、急性播散性念珠菌病以及念珠菌性腹膜炎和脓肿：2 mg/kg/ 天，最大 100 mg / 天；食道念珠菌病：体重 ≤ 30kg：3 mg/kg/ 天；体重 ＞30 kg：2.5 mg/kg/ 天，最大 150 mg / 天）。
* 循证支持：美国药品说明书
早产儿动脉导管未闭与布洛芬
动脉导管未闭（PDA）是一种发生在新生儿尤其是早产儿时期的先天性心脏病，在胎龄小于 32 周的早产儿中发生率约为 20%～50%，在胎龄小于 29 周的早产儿中更是高达 60%[21]。动脉导管是胎儿时期重要的结构，它位于肺动脉与降主动脉之间，使得大部分右心室的血流可以绕过肺血管进入降主动脉，从而保证全身的氧合，然而早产儿在出生后的最初几天，本应闭合的动脉导管，由于结构的不成熟、收缩机制的反应以及各类因素的干扰，常常发生闭合失败[22]。
口服布洛芬、吲哚美辛及对乙酰氨基酚是治疗 PDA 的一线药物，布洛芬和吲哚美辛同为环氧化酶抑制剂，作用在动脉导管管壁受体上，早期积极应用于 PDA 的治疗，可以抑制前列腺素对动脉导管的扩张作用，从而促进动脉导管闭合，减少 PDA 对早产儿心功能的不良影响[23]。研究[24]显示，布洛芬引起新生儿坏死性小肠结肠炎的风险、少尿和肌酐上升的风险比吲哚美辛低，但是引起肌酐上升的风险比对乙酰氨基酚高，引起支气管肺发育不良的风险比吲哚美辛高。
目录推荐用法用量
口服，第一日：10 mg/kg/d，第二日：5 mg/kg/d，第三日：5 mg/kg/d。
* 循证支持
[1 ]美国药品说明书
[2] Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020, 2 (2): CD003481.
伴左心室收缩功能障碍的症状性心力衰竭
与沙库巴曲缬沙坦钠
儿童心力衰竭的发病率约为 0.9/100000～7.4/100000，儿童心力衰竭最常见的原因是先天性心脏病。在心脏结构正常的儿童中，心肌炎、原发性心肌病以及冠状动脉异常是最常见的原因[25]。
沙库巴曲缬沙坦钠是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂类药物。沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂的前体，在肝脏分解成为脑啡肽酶抑制剂，抑制脑啡肽酶对利尿钠肽的降解。缬沙坦通过抑制血管紧张素 Ⅱ 1 型受体来抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统[25]。
目录推荐用法用量
1 岁及以上儿童。
＜ 40 kg患儿：初始 1.6 mg/kg，一日 2 次；递增为 2.3 mg/kg，一日 2 次；最终递增为维持剂量 3.1 mg/kg，一日 2 次。（按照沙库巴曲缬沙坦计算）。
40～＜ 50 kg患儿：初始每次沙库巴曲 24 mg / 缬沙坦 26 mg，一日 2 次；递增为每次沙库巴曲 49 mg / 缬沙坦 51 mg，一日2次；最终递增为维持剂量每次沙库巴曲 72 mg / 缬沙坦 78 mg，一日 2 次。
≥ 50 kg患儿：初始每次沙库巴曲 49 mg / 缬沙坦 51 mg，一日 2 次；递增为每次沙库巴曲 72 mg / 缬沙坦 78 mg，一日 2 次；最终递增为维持剂量每次沙库巴曲 97 mg / 缬沙坦 103 mg，一日 2 次。
每 2 周调整一次剂量直至维持剂量[1]。
* 循证支持
[1] 美国药品说明书
[2] 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会. 儿童心力衰竭诊断和治疗建议(2020年修订版)[J]. 中华儿科杂志, 59 (2): 84-94.
儿童 2 型糖尿病、肥胖儿与利拉鲁肽
2 型糖尿病（T2DM）是因胰岛素抵抗、胰岛素分泌相对不足导致的血糖升高，往往合并其他代谢异常[26]。儿童肥胖流行与 T2DM 发病率急剧增加有关[27]。
2022 年美国糖尿病协会专业实践委员会建议，10 岁以上患儿（无甲状腺髓样癌或 2 型多发性内分泌瘤病史或家族史）二甲双胍（含或不含基础胰岛素）治疗后不能达到血糖控制目标，可使用利拉鲁肽治疗[28]。
一项 meta 分析显示，利拉鲁肽可有效降低肥胖儿童和青少年的体质量、体质指数 Z 评分、糖化血红蛋白及空腹血糖水平，并可能对伴有高血压的患者产生有益影响，未见严重不良反应，但胃肠道不良反应发生率较高，应引起注意[29]。
目录推荐用法用量
2 型糖尿病，10 岁及以上儿童，皮下注射，起始剂量：0.6 mg/d，至少一周后可加量至 1.2 mg/d，1.2 mg/d 使用至少一周后可根据临床反应加量至 1.8 mg/d。
体重＞ 60 kg 和初始体重指数（BMI）相当于成人 ≥ 30 kg/m2 肥胖儿童体重管理，12 岁及以上儿童，皮下注射，起始剂量：0.6 mg/d，每周加量一次，分别为 0.6 mg/d，1.2 mg/d，1.8 mg/d，2.4 mg/d，3 mg/d，5 周后以 3 mg/d 维持，若不耐受可 2.4 mg/d 维持。
* 循证支持：美国药品说明书
作者：蔡泽政
题图：站酷海洛
投稿：zhangxinyu2@dxy.cn
参考资料（上下滑动查看）：
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