基本情况：16岁，男性；
主诉：左髂窝疼痛6天。
既往史：3年前因“急性阑尾炎”行开腹手术，术后并发症是切口裂开。他还有右足距跟关节脱位病史。
个人史：3年前曾前往菲律宾，期间因阑尾炎住院。
家族史：患者的哥哥3周前突然死亡，死亡前这位哥哥有间歇性上腹痛、体重减轻和咯血已经持续12个月，但是病因不清楚。
体格检查：身材高大，面部无畸形。体温正常，血压118/75 mm Hg，心率85次/分，呼吸频率18次/分，呼吸室内空气血氧饱和度96%。腹部检查发现脐左侧有局部压痛。心脏和呼吸检查无明显异常。无关节松弛。神经系统检查结果正常。
实验室检查：
血常规：白细胞正常，血红蛋白15.6 g/dL, WBC计数8.37 !109个细胞/L，血小板计数439*109细胞/ L。
血生化：钠143 mmol/L，钾4.3 mmmol/L，氯102mmol/L，碳酸氢根30mmol/L，BUN4.7 mmmol/L，肌酐73umol/ L，钙2.35mmol/L，镁0.96 mmol/L，磷酸盐1.35 mmol/L，白蛋白38 g/L，碱性磷酸酶171 U/L;谷氨酰转肽酶51 U / L;丙氨酸转氨酶69 U/L;天冬氨酸转氨酶35 U/L;乳酸脱氢酶205 U/L;c反应蛋白6.8mg/L。
自身抗体：抗核抗原阴性，抗着丝粒B抗体阳性，抗dsDNA阴性。
血管炎抗体：中性粒细胞胞浆抗体阴性。甲襞毛细血管镜检查正常。
寄生虫血清学检查：圆形虫、弓形虫、血吸虫和棘球蚴均呈阴性。
胸片正常。
腹部CT扫描显示脐周脂肪搁浅与大网膜梗死
胸部CT显示双肺基底部可见多发空洞。在下部观察到多个1厘米以下的空化病灶，周围有磨玻璃影。
支气管镜检查未见异常。
右下叶行肺泡灌洗液显示含铁血黄素巨噬细胞;细胞分类结果为巨噬细胞91%，淋巴细胞6%，中性粒细胞2%，嗜酸性粒细胞1%。直接显微镜下未发现任何微生物，抗酸染色阴性。培养也没有微生物生长。
由于患者的病史很奇怪，加上他哥哥刚去世不久，因此我们对他哥哥的胸部CT扫描结果很感兴趣，因为我们怀疑兄弟俩患的是同一种病。他哥的CT结果显示与患者类似的双肺空洞样病变，但是以上肺叶为主(下图)。在所有空洞周围均可见毛玻璃影。但他哥哥的空洞病变更大，腔壁更厚。
病人的哥哥在完成胸部CT扫描后的8天，出现休克并失去知觉。当医护人员在15分钟内赶到现场时，发现他哥的血氧饱和度只有86%，桡动脉脉搏微弱，紧接着是心室颤动，最终抢救无效而死亡。
对患者哥哥的尸体外观可以看到手指和脚趾呈现出蛛形趾，以及胸部扁平。尸检显示双侧血胸，下腔静脉近心端破裂一直延伸到心包和右心房。几个出血性肺空洞病灶(下图)。其他内脏没有发现异常。
肺的组织学检查发现肺内血肿与邻近区域有不同程度的纤维化，有的部位有灶性的骨的化生。肺泡内片状出血和含铁血黄素巨噬细胞。
诊断：血管性先天性结缔组织发育不良综合征（Ehlers-Danlos综合征）
讨论：
第一部分 临床方面
在病人哥哥死后从其身上抽血进行全外显子组测序，发现在COL3A1基因(MIM 120180)有一个新型错义突变，鉴定为(COL3A1: c1754G>T [hg19]， MedExome，罗氏)。这种变异是非常罕见。患者及其家人同样接受了基因检查，患者和他的母亲也被发现有同样的基因变异。所以，如果临床上怀疑EDS就应该进行基因检测。
Ehers - Danlos综合征(EDS)是一种异质性疾病，有7个亚型，即重症型、轻症型、良性过动型、出血型、伴性型、眼症状型、先天性多发性关节弛缓症。临床表现具有3大主征：（1）皮肤及血管脆弱；（2）皮肤弹性过强，可牵引出很长的皮襞，皮肤变薄，容易擦伤，伤口不好愈合，出现不寻常的疤痕，；（3）关节活动度过大，可做自动、被动的关节过度伸屈。
血管性埃勒-丹洛斯综合征(vEDS)是一种罕见的常染色体显性遗传病，其病因是编码III型胶原蛋白的COL3A1发生变异。这种类型也被称为IV型EDS，占所有EDS的4%，估计发病率为1 / 90,000。
主要和次要诊断临床标准如下：
一、主要标准：
1. vEDS家族史，有明确的COL3A1的突变；
2. 年轻时发生动脉破裂；
3. 在没有已知的憩室或其他肠道疾病基础上发生自发性乙状结肠穿孔；
4.以往没有剖腹产或严重围产期会阴撕裂病史，发生在妊娠晚期的子宫破裂；
5.没有创伤情况下出现颈动脉-海绵状窦瘘
二、次要标准
1. 与创伤无关的瘀伤或发生在异常部位（如脸颊和背部）的瘀斑；
2. 薄而半透明的皮肤，静脉清晰可见；
3. 典型面部特征
4. 自发性气胸
5. 肢端早老症
6. 畸形足
7. 先天性髋关节脱位
8. 小关节活动过度
9. 肌腱和肌肉断裂
10. 圆锥形角膜
11. 牙龈萎缩和牙龈脆弱
12. 早发性静脉曲张(30岁以下)
血管型EDS临床特点是动脉和内脏器官脆弱，从外观上看有薄而半透明的皮肤，具有特征性的面部外观(薄的朱红色嘴唇、小颌、窄鼻子和突出的眼睛)，四肢看起来都很老。大多数情况下患者都是在儿童时期，根据家族史诊断出来的。在本案例中，患者哥哥的反复出现腹痛和咯血12个月未能诊断令人遗憾。
在一项回顾性研究中，80%患者在40岁之前、25%患者在20岁之前就会发生第一个并发症，中位生存寿命48岁，81个孕妇中有12个经历了妊娠并发症并导致死亡。
1995年，首次报道了血管型EDS患者出现反复咯血，随后发生肺部大出血并导致猝死的案例。报道最多的肺部并发症是自发性气胸和血胸，常常没有被及时发现导致延误诊断。
还记得在文章开头，这个16岁男孩在3年前发生过阑尾切除吗？这就是这位患者血管型EDS的第一个并发症，可能是由于自发性肠破裂导致，而并不是真的阑尾炎。呼吸科医生要警惕血管型EDS各种体腔内脏器并发症，并且在自发性气胸中注意进行鉴别。对这样的病人进行外科肺活检要特别慎重，因为这种手术会带来危及生命。
关于治疗方面，很遗憾目前没有治愈手段，主要是病情的监测，可以考虑使用ß阻滞剂，以及当并发症出现时予以处理。
第二部分 影像方面
当最初看到16岁患者的CT图像，两肺多发小空洞伴周围磨玻璃影，结合患者有过热带国家（菲律宾）旅游史，我们首先会考虑到的是非典型感染，包括血管侵袭性真菌感染或肺吸虫病。当看到患者哥哥的相似的CT可能会更考虑感染性疾病。需要对肺空洞伴有磨玻璃影的鉴别诊断如下表：
血管型EDS发生这样的肺部病变机理不清，可能是先前或者偶发的自发性肺撕裂，亦或是自发动脉破裂继发肺实质扭曲；周围磨玻璃影是出血和机化血肿的不同阶段表现。但其他类型的EDS没有报道出现肺空洞和囊性改变。
是否要对血管型EDS进行动脉并发症的影像监测存在争议，不同的医院采取的措施不同。本案例中对于患者及其母亲进行了颈、胸和腹部的血管磁共振检查。结果是患者血管正常，但他的47岁母亲却发现不少动脉异常（如下图），但目前对于这些异常尚不需要进行外科或介入干预。
注：以上是取自患者母亲钆后磁共振血管造影(MRA) 最大张力投影(MIP)图像。A，左侧颈总动脉瘤(白色箭头)和双侧颈内动脉多发动脉瘤扩张(白色短箭头)。B，右侧髂总动脉梭状扩张(白色短箭头)、左肾动脉(黑色实线箭头)、右肾动脉动脉瘤(黑色轮廓线)，左侧髂总动脉(黑色短箭头)，左侧髂外动脉的外观提示骨盆内整个长度的旧或慢性夹层(黑色星号)。
第三部分 病理讨论
尸检结果显示，vEDS病例的外部大体表现为皮肤肿胀、关节超伸和蛛网膜畸形。肺内部大体检查显示肺表面出血改变伴实质出血性空腔。出血性囊性肺组织的组织学表现包括有血肿机化、纤维结节、局灶性血管破裂、伴有肺泡出血和含铁血黄素巨噬细胞的骨化。对患者哥哥的尸检结果符合vEDS的诊断。对尸检样本进行了弹性蛋白染色，但没有发现任何破裂血管。总体而言，临床、放射学和病理结果高度提示vEDS，最终通过全外显子组测序证实了这一点。
在对患者哥哥尸检之前，在本患者找到的最大的病理线索是在肺泡灌洗液中发现含铁血黄素巨噬细胞。这一非特异性的发现表明慢性或陈旧性肺泡出血，并结合腔体周围磨玻璃样改变的影像学表现，强烈提示血管破坏和出血机化。
小结
vEDS是一种罕见的胶原血管疾病，通常表现为血管或内脏并发症，呼吸科医生应在出现不明原因的气胸、血胸或咯血的病例中怀疑vEDS，并努力寻找有提示性的临床特征和影像学表现。手术肺活检不是诊断所必需的，甚至可能致命;在正确的临床和放射学背景下进行遗传分析是诊断评估的关键。
