老Z今年65岁，平时身体一直很好，从来没有住过院，可是就在2个多月余，他莫名奇妙出现发热，一发热体温高达39.4度，伴有咳嗽、胸闷、气促。开始还以为是感冒了，自己吃了点感冒药和抗生素，但是一点没有效。过了3天，他实在熬不住了，在家人的陪伴下来到当地医院检查，这一检查吓了一跳，白细胞升到了13.3*10^9/L，C反应蛋白达到80mg/L。拍了胸部CT显示右上肺一片实变密度影。
医生说这是肺炎，要住院治疗，于是住院住下，用上哌拉西林他唑巴坦（一种青霉素类广谱抗生素），但用了三天没效果，于是又换成了莫西沙星联合美罗培南治疗，甚至还用上了玛巴洛沙韦（一种治疗流感病毒的药），还做了一系列的病原学检查，从流感到新冠，从结核到真菌，从痰培养到血培养，结果全部是阴性。
可是老Z还是每天高热，39度以上的温度让老Z和家人都很着急，而家人也充满焦虑。于是他们和老Z及家人谈，做一下气管镜吧，肺泡灌洗看看会不会是特殊的微生物感染，老Z和家属答应了，他们也希望早点搞清楚问题所在，好对症下药。
气管镜下和级管腔通畅，也没看到什么分泌物，这可把医生也搞蒙了，于是送了一个肺泡灌洗的宏基因二代测序检查，结果是好几种病原体--巨细胞病毒、新洋葱伯克霍尔德菌和金黄色葡萄球菌。
好吧，不管怎么说，查到这些病原体了，其中金黄色葡萄球菌的嫌疑最大，毕竟这高热也符合金葡菌感染的特点。于是换上的利奈唑铵（一种治疗革兰氏阳性球菌的抗菌素），结果仍然无效，老Z的体温每天最高都在39度以上。
当地医生彻底绝望了，老Z的家属更加着急了，这一天天的高热不仅让病人的身体状况越来越差，费用也不少，也摧毁一家人的信心。老Z家属有一个亲戚是我们医院的一个护士，和我关系不错，于是一天联系上我希望转到我组里来治疗。我一听是个比较麻烦的疾病，很有挑战性，于是立马答应下来。
我看到老Z的第一眼，奇怪经历半个月的发热，他精神状态还好，虽然人比较瘦，但是没有明显呼吸困难。了解到他既往只有高血压病史5年，血压控制也很好。吸烟50年，每天10支，同时每天会喝点小酒（1两白酒/天）。工作是馒头牲口（牛和羊），但也不是长时间和牲口接触。另外他母亲和一个姐姐和一个弟弟都患过肺癌并死于肺癌。
了解完这些情况，我首先考虑到会不会是接触牛羊导致的布鲁氏菌感染呢？布鲁氏菌病是由布鲁氏菌属的细菌侵入机体所引发的一种人畜共患的传染病。布鲁氏菌可感染多种家畜及野生动物，如牛、羊、猪等，人类主要通过接触感染动物及其制品而患病，常见的感染途径包括经皮肤黏膜接触感染，食用未经彻底消毒的受染动物的奶制品（如未经巴氏消毒的牛奶、羊奶）、肉类之后，布鲁氏菌可随食物进入消化道而引发感染；或者在处理感染布鲁氏菌的动物皮毛、粪便等时，若吸入了含有病菌的气溶胶，也可能导致感染。
布鲁氏菌感染最常见症状也是发热，但典型是表现是波浪热，即体温逐渐升高到 39℃及以上，数天后又逐渐下降至正常，经过数天或数周的间歇后，又再次发热，如此反复多次。但也有部分患者表现为不规则发热、弛张热等其他热型。另外关节疼痛比较明显，同时伴有肝脏和脾脏、以及全身浅表淋巴结的肿大。
因此老Z布鲁氏菌感染的可能性并不大，为了保险起见，我们做了布鲁氏菌抗体检测，结果是阴性。但检查的化验中，我们意外发现老Z的肺癌标志物中有3个指标升高，分别是癌胚抗原（CEA）7.2ug/L（参考0-5），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）5.81ug/L（参考0-3.5），鳞癌相关抗原（SCC）13.27ug/L（参考0-1.5）。
莫非，老Z得的是肺癌？
于是，我们给他复查了肺部CT，看到右上叶前段一片实变影，边缘模糊，初看的确会认为炎症。但细致一看，这块实变组织内没有支气管充气征，支气管给什么东西给截断了。可是当地医院气管镜检查又没有看到新生物，怎么办？
于是我们给他再次安排气管镜检查，我们采用超细支气管镜，结果在右上叶前段外侧支的一亚支发现了有一球状新生物堵塞管腔。于是在这里进行活检查和刷检。
由于这个新生物位置较远，活检过程中出血多影响了视野，所以活检病理只找到少量肿瘤细胞，但刷检找到癌细胞。于是又联系放射科，再进行右上肺软组织的活检，病理明确是非小细胞癌，但分化很差。免疫组化：CK[+] CK7［+］ Vim部分［+］TTF1少许弱［+］ NapsinA［-］CK5/6［-］P40［-］ SMARCA4［+I SMARCA2［+］ INI-1［+］NUT［-］ ALK［-],Ki-67［+］20% ,Calretinin［-］CD68组织细胞［+］ CD31部分［+］ ERG血管［+]。和病理科医生联系后，总体倾向于腺癌。
进一步送基因测序为阴性，PD- L1表达40%，程度弱～中等。
完善PET/CT检查，右上叶团块样高密度影，大小3.3*2.5cm，放射性分布异常浓聚，SUV9.7；病灶远端肺组织内多发斑片模糊影，部分放射性分布轻度浓聚，SUVmax2.3；纵隔（以2R区、4R/L区、7区为主）及右侧肺门见多发淋巴结，较大者短径约2.3cm，放射性分布异常浓聚，SUVmax9.5。
在检查的过程中，我们发现患者的白细胞（WBC）在持续上升，血小板（PLT）也在上升，程度相对轻一些，同时伴有中度贫血（HB）；另一个比较诡异的事情是白蛋白持续在26g/L以下，而碱性磷酸酶（ALP）和r-谷氨酰转移酶（r- GT）却进行性增高。
入院后患者反复高热，经验性用了美罗培南和左氧氟沙星，患者仍发热，但是我们发现在给患者应用非甾体消炎药（如对乙酰氨基酚和塞来昔布）后，患者体温曾一度出现正常。
可是每次用非甾体消炎药只能维持3天体温正常，之后患者体温再次升高到39度。考虑到这种发热在使用抗菌素无效后，我们停用了所有的抗菌素。同时观察到患者存在严重的类白血病反应（白细胞异常增高），我们给予了羟基脲（一种口服化疗药，也可以用于降低白细胞），结果是白细胞总数逐渐下降。
塞来昔布治疗下体温依旧没有恢复正常，不得已，我们给病人用上了糖皮质激素（甲强龙针），同时给予患者培美曲塞+顺铂+帕博利珠单抗+贝伐单抗治疗，激素继续维持，并试着逐渐减量。体温呈现逐渐下降趋势，到了第5周，体温基本回落到低热（38度以下），有两次高热都在拔除颈静脉置管后体温回落。
有趣的是，患者化疗后ALP和rGT均有明显下降，但是白蛋白却始终无法上升，肌酐一度轻度升高后又恢复正常。白细胞在化疗后一度下降到3.7*10^9/L，但之后再度升高，这似乎说明肿瘤治疗效果并不好。铁蛋白的波动似乎也与白细胞总数有关。
下图是化疗前和两次化疗结束后肿瘤指标的变化。
经过两次化疗疗程后，患者已出院随访，等待下次住院前的评估，也交待病人要密切关注血象的变化。
讨论：
一、定义与概述
肿瘤热，又称癌性发热，是指由恶性肿瘤本身或其治疗过程所引发的发热现象。它并非由感染等常见原因导致，而是与肿瘤相关的多种因素密切相关。肿瘤热在癌症患者中较为常见，不同类型的肿瘤以及肿瘤的不同发展阶段都可能出现这种情况，通常见于实体恶性肿瘤晚期，与肿瘤负荷相关。
二、病因及发病机制
（一）肿瘤本身因素
肿瘤组织释放致热物质：肿瘤细胞会分泌如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素 - 1（IL-1）等细胞因子，这些物质具有致热作用，可作用于人体的体温调节中枢，引起体温升高。例如，在肝癌组织中，大量肿瘤细胞坏死崩解时会释放出 TNF 等，进而引发发热。
肿瘤细胞代谢异常：肿瘤细胞的代谢率通常比正常细胞高，其无氧糖酵解过程增强。这种异常代谢会产生大量的热能，当积聚到一定程度时，就可能导致体温上升。比如，肺癌细胞的快速增殖伴随着高强度的代谢活动，由此产生的多余热量可促使体温升高。
（二）肿瘤治疗相关因素
化疗：化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也可能导致机体出现发热反应。一方面，化疗药物可引起肿瘤细胞大量坏死，释放出上述提到的致热物质；另一方面，部分化疗药物本身可能直接影响人体的体温调节系统，导致发热。例如，博来霉素在使用过程中，常因促使肿瘤细胞坏死和自身对体温调节的影响而引发发热。
放疗：放疗是利用放射线对肿瘤组织进行局部照射，在破坏肿瘤细胞的同时，也会引起局部组织的炎症反应。这种炎症反应会释放炎症介质，如前列腺素 E2 等，具有致热作用，从而导致发热。比如，对头颈部肿瘤进行放疗时，照射区域周围组织常因炎症反应而出现发热现象。
本例患者更主要是其肿瘤分化差，增殖能力强，导致肿瘤代谢过于旺盛（PET显示）引起的发热。
三、临床表现
发热特点：
低热为主：肿瘤热通常表现为低热，体温一般在 37.5℃ - 38.5℃之间，但也有部分患者可能出现体温更高的情况，可达 39℃左右。
持续性或间歇性：发热可以是持续性的，即体温长时间维持在发热状态；也可以是间歇性的，如每天或每隔几天出现一次发热，每次发热持续数小时至数天不等。例如，有的淋巴瘤患者呈现间歇性发热，每隔 2 - 3 天发热一次，每次发热约 4 - 6 小时。而肺癌引起的肿瘤热则多为持续性的。
伴随症状：
与肿瘤相关症状并存：患者除了发热外，还会伴有肿瘤本身带来的其他症状。比如肺癌患者可能伴有咳嗽、咯血、气短等表现。
一般无明显感染症状：与感染性发热不同，肿瘤热一般不会伴有寒战、咳脓痰、尿频、尿急等典型的感染相关症状，这是区分肿瘤热和感染性发热的重要依据之一。
四、诊断
排除感染性发热：首先要通过详细询问病史、体格检查、实验室检查（如血尿培养等）来排除感染是导致发热的原因。血常规、CRP和PCT不能作为鉴别肿瘤热和感染性发热的辅助检查。个人认为经验性广谱抗感染治疗无效，且病人有确定恶性肿瘤，就要慎重考虑肿瘤热。
结合肿瘤情况：根据患者已知的肿瘤类型、分期、治疗情况等，综合判断发热是否与肿瘤相关。
五、治疗
针对肿瘤本身治疗：
手术治疗：对于早期可切除的肿瘤，通过手术切除肿瘤组织后，随着肿瘤负荷的降低，肿瘤热往往会随之缓解。比如早期结肠癌患者，手术切除肿瘤后，原来存在的肿瘤热现象通常会消失。
化疗、放疗及其他治疗：继续推进有效的化疗、放疗或靶向治疗等方案，随着肿瘤细胞的减少和病情的改善，肿瘤热也可能得到改善。例如，在对肺癌进行靶向治疗过程中，随着肿瘤细胞被有效抑制，发热情况也会相应减轻。
对症治疗：
物理降温：对于体温不超过 38.5℃的患者，一般采用物理降温方法，如用湿毛巾擦拭额头、腋窝、腹股沟等部位，或使用退热贴等。
药物降温：当体温超过 38.5℃或患者对物理降温效果不佳时，可考虑使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）进行降温，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。如果非甾体消炎药治疗效果不理想，也可以试用糖皮质激素治疗。但在使用这些药物时，要注意观察患者的肝肾功能等情况，避免因药物不良反应影响患者的健康。
六、预后
肿瘤热的预后与肿瘤本身的预后密切相关。如果肿瘤能够得到有效控制，肿瘤热通常也会随之缓解，患者的生活质量和生存期可能会得到改善。反之，如果肿瘤持续进展，肿瘤热可能会持续存在或加重，对患者的生活质量造成持续影响，并且预示着患者病情的恶化。
