今天着实让一个隐匿性重症患者吓了一大跳。先将实际点的例子摆前面：
今天我值班，门诊轮椅坐着一个中年女性患者，耷拉着，全程没抬头，没有说一句话所以我连相貌都没有看清但是生命体征至少血压在护士挂号的时候是测过的sbp90mmhg----家属一进门就拿出介绍转诊手续，出院证，说这是胆结石翻了一直疼不缓解几天了（我估计是患者不舒服才不抬头不吭声---胆结石的疼痛俺是亲身经历过的，赛过含笑半步癫与七步断肠散）。
但是有一个指标明显没有写在出院记录上------肌酐尿酸明显高出正常值好几倍，血钾大于6mmol，明显肾功能出问题了，又不发热，所以我立即将该患者介绍到抢救室，安全第一，上床再说，人手多力量大，一切重新洗牌，重新采集心电监护数据，化验血常规肝肾功血糖电解质心肌酶bnppct血气分析，一样都不能少，最后再稳定的情况下监护去完成CT。完了这事我就回急诊手术室开始做手术，刚好一个手腕部切割伤的肌腱断裂患者家属催命一样催手术-----半小时不到，抢救室就反馈该患者意识不对，昏睡昏迷，无意识四肢动作，最可怕的是ph7.1血压低，关键是患者bnp过万，心衰，值班医生不敢大量快速扩容，安全起见需要穿深静脉使用去甲肾上腺素维持器官灌注----但是就是找不到股静脉---时间刚好是我在手术开始半小时（一般我手术是开计时器的，因为习惯用止血带，必须精确时间控制否则出大事），他们过来喊我说深静脉穿起来很不顺。
这就是危险信号---病人生命体征失控，出现重大危险！！！
换下手套我过去，查体患者意识昏迷，平卧，呼吸困难，鼻导管spo2为98%，瘦，下肢无水肿，肺部无湿啰音，无奔马律，血压半小时前测值90mmhg，此时实际上股动脉完全没有被手指感知到------这就是考级别了哟，现场考老师了，众目睽睽之下所有值班医生护士都在盯着李某人。现场丢丑不要紧，不能打退堂鼓呀，还是得抢救救命呀！
立即安排护士重测血压，增加外周液体速度，准备多巴胺20mgiv以防不测，换面罩甚至是球囊纯氧，气管插管准备。
命悬一线的感觉，没有谁会比急诊科医生更有紧张感-----副交感神经兴奋，背心全是冷汗。
抛开之前医生的穿刺点（穿刺太靠近卵圆孔大隐静脉五大属支了导致两个值班医生置管失败），我在腹股沟韧带中点内外摸了至少两三分钟，愣是从仅有的微弱搏动点（股动脉越过骨盆处）内侧一点点，将穿刺针狠心向下垂直穿刺，穿透组织到达硬邦邦的耻骨上支，抵拢之后缓慢回抽，天佑我运气好得不得了，暗红色的静脉血就像犯了错的小学生知趣的涌进针管，然后千小心万细致的倾倒针尾部，达到穿刺置管角度50度，从y口置入钢丝，很顺利，退出穿刺针，穿进入CVC管道，退出钢丝，回抽，通畅，无搏动喷射血液涌出，立刻安排护士2000mlNS救命再说，心衰了也不怕，救命才是最重要的，肾上腺素把血压辏起来再说-----大家都很幸运，虽然真的有惊慌失措，但是病人命是保住了。
相对于住院部择期手术之前的深静脉置管，外加麻醉科先进的超声机帮忙，火眼金睛加倚天剑，所向披靡，无敌。
急诊科成功率明显不敌。
一是急诊科客观上重症资料不足，短时间内对严重程度的评估不如住院部术前病人充分；二是实际上急诊科值班人员素质不一，很难做到人人会、处处志得意满，这是不可想象的事。曲高和寡，素质高而完美的人一般很难在急诊科这种复杂而且恶劣的医疗争执环境中存在---会吵架会做事会接地气，可能才会在急诊科生根发芽。
复盘结论与教训：
其实这个病人低血压在急诊科穿深静脉确实对于年轻医生很不容易。个人认为，
第一，其实可以外周大胆用药等血压升高，再试一试，穿刺成功机会更大；
还有就是，手与心，都不能乱----一个急诊医生在患者生死关头，能不紧张？是很难做到心止如水的；
第三，在低血压的时候，股动脉越过骨盆的地方是仍旧是全身最容易摸到搏动的地方，如果这个地方都摸不到，大概率颈部肯定是摸不到搏动的，更不要说锁骨下穿刺那就是浪费时间找死。根据李某人这些年的愚蠢经验，摸起来很微弱，只要自主性心电波形存在，都可以适当抬高穿刺的右下肢，在减小股动脉与骨盆出口卡压角度的情况下，能有最大可能会感知到股动脉的搏动。
不要问我为什么，我也是在经常做心肺复苏和psvt瓦氏动作之后摸索出来的。因为心肺复苏成功之后，瓦氏动作之后最有效的评估方式不是干扰性大的心电图，而是股动脉搏动的节律与幅度的直接手感。
信不信由你。
总有一天，你会明白急诊医生不要死读书、读书死、读死书。
