有个 57 岁的大叔，不知道被什么病毒细菌感染，全身肿得像个小面包，在安静的时候还呼哧带喘，指脉氧饱和度掉到89%，被送到急诊科，没办法，得靠经鼻吸氧（流量2 升 / 分钟）才行。这位大叔被感染弄得有点小迷糊，也就是谵妄。他老婆说大叔的身体那是一天不如一天，现在都只能躺在床上起不来。
再看看他的身体指标，血压降到了 88/55 毫米汞柱，好在心率还挺正常，86 次 / 分钟。医生听他的肺，能听到轻度的双肺湿啰音，就像小 “咕噜” 声。说起他以前的毛病呀，那可不少。体重指数42公斤 / 平方米，这可有点超标（正常24-27）。另外还有胰岛素依赖型2型糖尿病，而且这糖尿病还带来了严重的慢性肾脏病晚期。另外呀，全身性动脉高血压也来凑热闹。哎呀呀，这位大叔的身体状况真是让人有点头疼呢。
话说两年前新冠疫情席卷全球，这大叔又不幸被严重的新冠病毒肺炎给 “盯上” 了，出现了严重的呼吸衰竭，只好用上人工通气。经历了两个月在生死线上的挣扎，他幸运地成功撤机。
这位大叔长期吃的药可不少呢，降血脂的阿托伐他汀（10 mg / 天），降压药有坎地沙坦（8 mg / 天）和奈必洛尔（5 mg / 天），氯噻酮（25 mg / 天），降尿酸的药有非布司他（80 mg / 天），普瑞巴林（25 mg / 天），降血糖的药有度拉糖肽（1.5 mg / 天）、地特胰岛素（每天 18 单位）和赖脯胰岛素（每天 70 单位）。
就这样，一是有基础疾病，二来被新冠肺炎折腾过，这位大叔的身体状况不太理想，不知道这一次能不能挺得过去？
急诊室立刻给他进行一系列的检查，一瞧血常规，哇哦，白细胞计数达到了 12.7×10⁹/L ，还伴有正色素正细胞性贫血，血红蛋白是 66g/L。C 反应蛋白那叫一个厉害，直接升高到 236 mg/L（参考0-8）。血清肌酐也不甘示弱，有 323 mmol/L（参考<88mmol/L)，估算的肾小球滤过率是 17 mL/min/1.73 m²，蛋白尿更是高达 2089 mg/g 肌酐。嘿，注意啦，血清钙也来凑热闹，升高到了3.22 mmol/L（参考2.25-2.58）。
胸部 CT 扫描显示右中叶支气管周围有肺炎浸润影（图 1），还有 2020 年新冠肺炎后下叶那些已知的实质改变（图 2）。和相邻支气管一比，双侧基底叶的肺静脉竟然变粗啦，就像吹气球一样（图 1）。
图 1 - A、B：入院时胸部 CT 扫描显示，A：右中叶可见含气支气管征的亚段性实变灶区（方框区域），符合开始出现的支气管肺炎表现。此外，在外周肺实质内可见结节状高密度影（箭头所示），可能反映了血管钙化。B：扫描还显示出肺静脉淤血的迹象，与两侧相邻支气管相比，肺静脉直径增大（星号标记），并且右侧背基底胸膜处有脂肪沉积（闭合三角形标记）。两张图像均显示有轻微的冠状动脉钙化（圆圈区域）。
图2 右中叶和两下叶的实质改变
尿液检查也有新发现，有少量白细胞尿（47/mL）和血尿（红细胞 115/mL）。几天前，患者的全科医生觉得这可能是尿路感染，也没做尿培养，就开始让患者口服环丙沙星的抗生素治疗。等入院的时候一检查，嘿，尿培养结果竟然是没有细菌生长。
根据CT扫描结果，同时考虑到之前用环丙沙星无效，于是抗生素治疗马上改成每天静脉注射头孢曲松 2g。住院最初4 天治疗，一开始患者缺氧的情况有所好转，谵妄症状也有所减轻。可谁能想到，到了第五天，患者突然就意外死亡。这可不得了，为了搞清楚真正的死因是啥，征得家属同意后，医生们给患者进行了尸检。
尸检发现心脏就像个小气球被吹大了，心肌明显肥厚，心脏重量达到646克（图 3，男性成人心脏重量通常280-340克）。左右心室壁都变厚，左心室壁厚度有2.0 cm，右心室壁厚度是0.5 cm。所有心脏瓣膜都有轻度扩张，周长分别是：三尖瓣 12.5 cm；肺动脉瓣 8.8 cm；二尖瓣 12.0 cm；主动脉瓣 8.0 cm。同时二尖瓣还发生硬化。虽然有中至重度冠状动脉疾病，但是没找到急性或陈旧性心肌梗死。右心衰竭的迹象也很明显，胸腔积液、充血性肝病和脾肿大都来报到啦。
图 3 - A、B：患者心脏的大体图像显示，A：从后部观察，心脏扩张、肥厚；B：切开的右心房和右心室，可见三尖瓣扩张。LA = 左心房；LV = 左心室；RA = 右心房；RV = 右心室；TV = 三尖瓣
在肺组织学检查的时候呢，发现小动脉和小静脉竟然有闭塞性钙化模式，就像被施了魔法一样（图 4）。
图 4 - A - D：肺组织的显微图像。
A：沿肺血管分布的石灰沉淀（箭头所示）（原始放大倍数 ×40）。
B：因钙化而出现明显狭窄的较小血管（箭头所示；原始放大倍数 ×40）。
C：更高倍数下可见肺小动脉因钙化而闭塞（箭头所示；原始放大倍数 ×100）。
D：肺小静脉内有壁内石灰沉淀，且管腔内仍有血流（星号标记）（原始放大倍数 ×200）。
所有图像均采用苏木精 - 伊红染色。
在甲状腺这里呢，尸检发现是多结节性甲状腺肿，特别是左叶。不仅如此，还发现一个直径 2.5 cm 的有包膜的孤立结节（图 5A）。这个小肿块就像个小跟班，紧紧地附着在甲状腺左叶，它的横断面呀，结节状的，红白相间还不均匀。因为它的位置和形态状况（以主细胞为主的致密甲状旁腺组织且脂肪细胞明显缺乏）（图 5B），大家都怀疑它可能是甲状旁腺恶性肿瘤。
图 5 - A：甲状腺左叶（星号标记）伴有甲状旁腺肿瘤（虚线所示）。B：甲状腺附近的结节性病变，以主细胞为主。注意其透明变性的基质、实质结构紊乱以及缺乏脂肪细胞（原始放大倍数 ×100；苏木精 - 伊红染色）。
诊断
严重的原发性甲状旁腺功能亢进引起的继发性肺动脉高压，结果导致了肺血管钙化。
临床讨论：
原发性甲状旁腺功能亢进（HPT）导致肺血管钙化及肺动脉高压（PH）这个尸检后诊断，得到了好多临床情况的支持，像呼吸衰竭、肌张力减退、高钙血症，还有甲状旁腺激素（PTH）增高到 503 ng/L（参考值1-84）。
2020 年 4 月的时候呀，在患上新冠肺炎住院之前，这个大叔的肾功能就已经受损（临床诊断慢性肾脏病G3bA3 期）。那时候PTH 水平已经升高了四倍左右（165 ng/L），血清钙浓度也升高到3.2mmol/L（图 6）。
图 6—— 与甲状旁腺激素、钙和磷酸盐浓度相关的肾功能。eGFR = 估算的肾小球滤过率；iPTH = 甲状旁腺激素。
慢性肾功能衰竭（简称CKD）会引起的继发性甲状旁腺功能亢进（简称HPT），因此该患者曾被怀疑为此情况。然而，像该患者这样 iPTH 逐渐升高（图 6）的情况在 CKD 相关的继发性 HPT 中是相当不寻常的。因此，需要考虑原发性 HPT ，2020 年 4 月通过超声检查可在甲状腺左叶周围检测到一个不均匀、回声衰减的结节，随后通过锝 - 99m 甲氧基异丁基异腈闪烁显像可确认其为左下甲状旁腺的单个腺瘤（图 7）。
图 7 - A：超声检查发现甲状腺左叶区域有一个结节（约 2×3×4 厘米）。
B：通过锝 - 99m 甲氧基异丁基异腈闪烁显像可将该结节确认为甲状旁腺腺瘤，显像显示甲状腺左下叶区域有强烈的示踪剂摄取。另外三个甲状旁腺呈绿色显像。
尽管建议进行甲状旁腺切除术，但患者拒绝手术。相反，不得不开始采用拟钙剂（西那卡塞，60 mg / 天）进行口服治疗，且有效地使血清钙值恢复正常（图 6）。在 2020 年 5 月患者患严重新冠肺炎肺炎期间，肾功能进一步受损，在重症监护治疗期间西那卡塞停药。结果，2020年5月 iPTH 达到 966 ng/L。注意到 iPTH 反弹后，重新使用西那卡塞，使得 iPTH 得到了更好的控制。然而，在出院和康复后，患者在 2020 年 7 月之后拒绝服用西那卡塞。我们推测，在接下来的两年里，iPTH 浓度很可能一直居高不下（2022 年 6 月为 503 ng/L，同时血清钙 [3.22 mM] 和磷酸盐 [1.48 mM] 浓度升高）。从 2020 年 5 月开始升高的磷酸盐（图 6）与原发性 HPT 的病理生理状况不符。因此，推断是由于 CKD 和 / 或西那卡塞治疗导致了磷酸盐排泄受限。
原发性甲状旁腺亢进症，是甲状旁腺分泌PTH增多，这会让肾小管对钙的重吸收增强、磷酸盐排泄增加，还会合成 1.25 - 二羟基维生素 D。因为肾结石、肾钙质沉着症、溃疡病或骨痛都是慢性高钙血症的后果，所以在诊断的时候得给原发性 HPT 患者检查检查肾脏有没有钙化。另外，原发性 HPT 患者发生冠状动脉钙化的风险可高啦。这个患者又有肥胖症和 2 型糖尿病，胰岛素抵抗说不定也在血管钙化这件事上出了把力呢。用西那卡塞的拟钙作用，可以把血清钙降下来；不过呢，在原发性 HPT 中，西那卡塞主要是给那些不能做手术的患者用，或者当过渡治疗。原发性 HPT 的根治办法呢，还得是（次）全甲状旁腺切除术。
这个病例死后检查发现小肺血管有闭塞性钙化、右心变大还心肌壁肥厚、肝脏和脾脏淤血，再加上 HPT 的情况，这就提示可能有肺动脉高压（PH ）。不过，由于当时对于患者的呼吸困难，临床医生觉得可以用先前受损肺部的肺炎浸润来解释，所以住院的时候就只做了床旁超声心动图检查，没评估肺动脉压力。
PH 的定义是平均肺动脉压 > 20 mmHg。虽然 PH 自己就能引起显著的血管重塑，但是这个患者的整体检查结果表明，一直存在的原发性 HPT 导致了肺血管钙化，接着就引发了 PH。以前就有研究说，甲状旁腺素不仅会引起肺血管中的钙化，甲状旁腺激素自己也会让血管阻力增加，这里面有一部分是通过激活血管内皮生长因子来实现的。
尼斯分类法是根据病因给 PH 分类的。这个病例的 PH 情况应该归类为 V 类；不过呢，原发性 HPT 在不明多因素机制或代谢病因方面那可是个新类别。
放射学讨论：
高分辨率 CT 扫描就像个小侦探，是基于原有肺部改变来确认急性肺损伤的首选方式，特别是在 PH 的情况下。
对于 PH 的诊断呢，通常可以发现肺动脉直径（中央和外周）变大，就是和相应气道直径相比，四个肺段中有三个肺段的肺动脉直径增大。但是在咱们这个病例里呀，没发现动脉直径有变化。相反呢，我们发现和相邻支气管一比，肺静脉直径升高啦（比如在外周肺段）（图 1）。
图像解读的时候可得注意啦，要考虑初始容量过载导致肺静脉淤血，还有患者在扫描时的体位这些因素的影响。因为重力变化或者血管内血液含量的影响，侧位旋转可能会导致误判哟。这里的情况因为开始出现支气管肺炎（图 1）变得更复杂啦，如果必须考虑新冠肺炎相关改变的前提条件，那这种情况只有通过 CT 扫描才能发现呢。
和 2020 年一比，新冠肺炎导致的典型网状胸膜下改变在这里相对没怎么变（图 2）。在最初对胸部 CT 扫描的评估中，可没说肺血管有宏观钙化。这可能是因为有散在钙化，特别是在外周区域，这种情况下血管直径相对比较小。而且在紧急情况下，钙化的诊断可不是首要关注点哟。后来考虑到尸检结果，又对 CT 扫描进行了重新评估。这下好啦，可以检测到离散的外周肺高密度改变（图 1），这可能被解释为转移性肺钙化的迹象呢，就和最近在一个病例系列中描述的 CT 扫描结果很像。另外呀，CT扫描中能看到冠状动脉钙化，不过被认为是轻度的。
如果怀疑是原发性 HPT，那在 CT 扫描或 MRI 中用造影剂来检测富血管腺瘤可就是必须的啦。通常呢，甲状旁腺腺瘤和淋巴结一比，会显示出高强化。初次就诊的时候呀，就像这个病例一样，甲状腺腺瘤大多是通过超声扫描发现的（图 7）。锝 - 99m 甲氧基异丁基异腈闪烁显像中的典型强化，支持了甲状旁腺腺瘤及其定位的诊断。在这个病例里呢，不需要进一步的诊断方法，像 4 维CT 扫描或者各种 PET/CT 扫描程序都用不上。
病理讨论：
肺组织表现出肺不张改变的特征，肺泡间隔局部变厚还伴有融合性纤维化，还有充血伴有肺泡水肿残留。不过呢，有代表性的标本中包含好多中小型肺血管，还有相关钙化和局灶性骨化。这些钙化主要在肺小动脉腔内，有的还导致完全闭塞，小静脉就显示壁内有石灰沉淀（图 4）。因为组织学切片是从肺的典型部位取的，所以没法就肺血管钙化的整体分布模式得出精确结论哟。
虽然窒息得被看作最终死因，特别是考虑到患者的肥胖、初始高血容量和急性肺部感染这些情况，但是下面这个因果关系也被认为对患者的死亡起到了重要作用呢。
因为甲状旁腺的结节性改变可以被确认为腺瘤性甲状旁腺肿瘤（图 5），所以原发性甲状旁腺功能亢进的诊断就确定啦。因为甲状旁腺腺瘤，反复或者持续的高钙血症引发了进行性血管钙化。这个现象还受到进行性 CKD 的支持，在这种情况下，再加上又由于患者不遵从医嘱服用钙化抑制剂，结果就更加糟糕了。
除了患者其他的合并症（2 型糖尿病、肥胖、动脉高血压、既往新冠肺炎感染）造成的血管损伤外，HPT很可能导致了肺血管的钙化，接着就导致肺动脉压升高和肺动脉高压，这可是根据尸检结果诊断出来的。结果呢，考虑到容量过载和右心扩张，渐进性右心衰竭可能就发展成最终死因啦。所以呀，没治疗的原发性 HPT 可能是肺血管渐进性钙化的原因，也是主要死因呢。
本文引片《CHEST》2024年的一篇病例报道。
