脱机拔管

基础92：脱机拔管

呼吸做功与患者-呼吸机同步水平

呼吸做功

包括患者以及呼吸机的做功。虽然大多数临床医生主要关注尽量减少患者的呼吸做功，但患者呼吸做功与呼吸机支持水平之间的最佳平衡策略仍不明确。例如，通过控制通气模式（Controlled Ventilation Mode）或高水平的压力支持可能导致过度的呼吸休息，这可能会导致膈肌萎缩。患者的呼吸做功取决于多种因素，包括肺部疾病类型、呼吸肌力量、气道（和/或气管导管）直径、气道分泌物、焦虑、镇静剂、麻醉剂、神经肌肉阻滞剂、机械通气模式/设置以及患者与机械通气器之间的同步水平。   

患者的呼吸做功可描述为克服呼吸系统弹性（肺组织、胸腹壁）和阻力（气道、流速）因素所需的肌肉活动量。患者通气模式的波形能够提供有关肺/胸顺应性和气道阻力的信息。下图展示了一个典型的由呼吸机阀门在吸气结束时关闭而产生的带有吸气暂停的容量输送呼吸。（在这个波形中，可以观察到吸气阶段、吸气暂停阶段和呼气阶段的压力、容积和流速的变化。通过分析这些波形参数，可以了解患者的肺 / 胸顺应性和气道阻力情况，从而为调整呼吸机参数和制定治疗方案提供依据。）

典型的容量控制呼吸的波形，展示了稳定的平台压力，该平台压力允许测量动态肺 / 胸廓顺应性（= 潮气量 /[气道峰压 - 呼气末正压]）和静态肺 / 胸廓顺应性（= 潮气量 /[平台压力 - 呼气末正压]）。

在气管插管患者中，高气道峰压（在容量控制模式下）或低潮气量（在压力控制模式下）可能与气道阻力问题有关。例如，小号的气管插管（ETT）、高流量、分泌物、支气管痉挛、患者咬合 ETT 或患者“抵抗”呼吸机。

在使用容量控制或双重模式通气的患者中，如果峰值压力和平台压力（见上图）相对于所输送的潮气量（5 - 6 mL/kg）都高，这可能表明肺部僵硬或顺应性差，例如弥漫性实质病变如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或肺炎。   

更准确的静态肺/胸顺应性测量需要使用已知的平台/暂停压力进行容量控制呼吸，同时患者深度镇静，不进行任何呼吸努力，使用以下公式：

潮气量/（平台压力 - 呼气末正压（PEEP））

只有在呼吸机模式中包含足够长的吸气暂停（零流量）1 - 3 秒时，才存在准确的平台压力。为了优化患者与机械通气之间的相互作用，确保患者 - 呼吸机同步（机械通气机能够迅速响应患者在吸气期间对流量的需求，并允许无障碍的呼气）是很重要的，这可以增加患者的舒适度，减少能量消耗和镇静需求。

波形分析与评估患者 - 呼吸机同步性

考虑到大多数现代机械通气机现在可以实时显示压力、流量和体积随时间变化的波形或作为环路（压力/体积、流量/体积），因此物理治疗师熟悉基本的波形分析以及治疗或改变机械通气支持时预期的变化非常重要。    

特定的病人干预措施，如病人体位变化和分泌物松动，可能会对通气产生不利影响（减少潮气量、分钟通气量），特别是在压力控制模式下，如压力控制通气（PCV）或双水平气道正压通气（BiPAP）。

早期检测波形中的不良变化允许临床医生优化呼吸机设置（通过改变 PEEP 或压力设置）、修改治疗措施（增加头部抬高）并提供干预（气道吸痰），以最小化对通气的任何干扰或在机械通气不足时紧急手动肺通气（例如，由于气道阻塞）。

床旁波形分析可用于确定特定临床问题的存在，如过度的病人触发、遗漏呼吸尝试、吸入流量不足、吸气时间延长、胃气囊和气道分泌物。

表一：异常呼吸机波形外观及描述

过度触发（Excessive trigger）：   - 潜在原因：触发设置不当（如压力触发设置为-4 cmH₂O）、患者痛苦/焦虑/对机械通气不耐受、吸气支持不足、呼吸肌无力。  - 临床迹象：呼吸开始时使用辅助呼吸肌、呼吸做功增加/患者痛苦。

压力曲线（呼吸尝试缺失）（Pressure Curve - Missed breath attempts）：   - 压力曲线表现为在压力曲线中有低于呼气末正压（PEEP）水平的负向偏转（箭头所示）。  - 潜在原因：患者努力无效。  - 临床迹象：呼吸窘迫/使用辅助呼吸肌、矛盾呼吸尝试、呼吸机显示的呼吸频率与实际患者呼吸频率/呼吸尝试不匹配（例如，呼吸机总呼吸频率为12，而根据观察计算的实际频率为22 次/分钟）。

压力曲线（流速不足）（Pressure Curve - inadequate flow rate）：   - 压力曲线在吸气阶段有负向偏转（箭头所示），由于患者吸气努力超过设定的呼吸机流速，外观常被称为“兔耳征”，且吸气流速无变化。  - 潜在原因：容量控制模式下固定吸气流速不足。  - 临床迹象：患者在呼吸机送气期间似乎触发额外呼吸、呼吸机送气期间出现矛盾呼吸尝试。

压力曲线（吸气时间延长）（Pressure Curve - Prolonged inspiration）：  - 压力/时间曲线在吸气结束时有正向偏转（箭头所示），表明患者在呼吸机仍输送吸气气流时试图呼气。  - 潜在原因：吸气时间过长或吸气压力/潮气量过高。  - 临床迹象：在呼吸机吸气阶段结束时呼气肌激活。

表二：呼异常呼气相关的呼吸机波形外观及描述

气体陷闭（Gas trapping）：  - 呼气流量曲线在下次正压呼吸开始前仍有呼气气流（箭头所示）。  - 潜在原因：支气管痉挛、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、设置的呼吸频率高、吸气时间长而呼气时间不足、呼气末正压（PEEP）不足。  - 临床迹象：呼气时使用呼吸肌、外观呈过度膨胀状。可能因胸腔内压力升高导致血压降低。（注意：一些重症监护医生会将患者与呼吸机断开连接）。

呼吸尝试缺失（Missed breath attempts）：   - 潜在原因：支气管痉挛、COPD、ALI/ARDS、PEEP不足。  - 临床迹象：呼吸窘迫、使用辅助呼吸肌、矛盾呼吸尝试、呼吸机显示的呼吸频率与实际患者呼吸频率/呼吸尝试不匹配。

呼气流量曲线锯齿状模式（Saw-tooth pattern on Expiratory Flow Curve）：  - 呼气流量曲线在呼气时有锯齿状模式（箭头所示）。  - 潜在原因：提示大气道中有分泌物、呼吸机管路中有冷凝水。  - 临床迹象：可触及震颤（胸壁或呼吸机管路）、听诊有气道分泌物的迹象（爆裂音、哮鸣音）。

决定患者与机械通气相互作用的三个变量是：

■ 吸气流的启动（流量或压力触发）- 触发变量

■ 要输送的体积或压力 - 设定吸气变量，

■ 从吸气阶段过渡到呼气阶段 - 切换变量

故障排除或呼吸机触发，参见表一曲线A和曲线B。

故障排除或吸气流速不足（体积模式），参见表一曲线C。

故障排除 – 从吸气转换到呼气，参见表一曲线D。

故障排除 – 气体滞留/内源性PEEP，参见表二曲线A。

内源性 PEEP

由于内源性 PEEP 导致的气体滞留可能会导致呼吸机不同步。具有内源性 PEEP 的患者在触发呼吸时必须产生一个更大的负胸腔内压，至少等于内源性 PEEP 的水平加上呼吸机的触发灵敏度水平，才能触发并输送一次呼吸。因此，如果 PEEP 设置为 5 cmH₂O，内源性 PEEP 为 5 cmH₂O，那么实际的 PEEP 实际上是 10 cmH₂O；即，尽管设置的吸气触发为 - 1 cmH₂O（低于 PEEP），患者必须产生至少 6 cmH₂O 的负胸腔内压才能触发一次呼吸。这可能导致无效或浪费的患者努力来触发呼吸机呼吸，从而导致患者 - 呼吸机不同步（见表一曲线 B）。

还应检查呼气流波形，以确保在下一次呼吸输送之前完成完全呼气（见表二曲线 A）。在下一次吸气之前，不仅在控制通气模式，而且在自发通气模式（如持续气道正压通气（CPAP）和压力支持）期间，都应确保充分呼气。不完全呼气（到零流或基线）会使患者在呼气未完成时就试图触发吸气气流（见表二曲线 A 和 B）。这还可能导致无效的触发努力和患者 - 呼吸机不同步（见表二曲线 B），导致错过呼吸尝试。   

在机械通气的患者中，由于无法正确摆放患者进行检查以及吸气和呼气流量不足，无法产生湍流（例如，由于 CPAP 和压力支持水平低），通过常规手段（听诊，胸部触诊）难以检测气道分泌物。呼吸机流量波形分析可以帮助检测气道分泌物，因为它可能在呼气流量期间引起“锯齿”模式或锯齿状波形（见表二曲线 C）。

从呼吸机回路中移除冷凝水是必要的，因为它可能会引起锯齿波形的伪影，并导致错误地认为有分泌物滞留。

肺/胸腹顺应性降低或气道阻力增加是增加呼吸工作量的常见原因。通气模式（容积控制与压力控制）可能对物理治疗治疗的生理效应产生影响。

呼吸肌力量和撤机

重症患者呼吸肌问题

重症患者容易发展成肌肉功能障碍/萎缩，主要是由于活动减少和败血症，导致活动能力差、耐受性降低和在重症监护中机械通气时间延长。迄今为止，支持吸气肌训练的证据主要集中在长期难以撤机的患者身上。吸气肌训练可能提高呼吸肌力量或缩短撤机时间。 

增强呼吸肌力量的干预措施

包括呼吸肌训练，这可能仅适用于长期（难以撤机的患者）；在夜间增加呼吸支持（压力支持），让患者得到良好休息；日常生活活动在内的综合锻炼训练，如坐在床边、站立和行走。 

脱离机械通气

脱离机械通气的意义与风险

尽管机械通气是救命的，但它与许多并发症相关，如呼吸机相关性肺炎（VAP）、心血管受损、气压伤和呼吸机引起的肺损伤（VILI）。机械通气可能与膈肌功能障碍和吸气肌耐力降低有关。一旦出现临床改善，重点就放在脱离或释放患者从机械通气中。

然而，尽快使患者脱离呼吸机的价值必须与提前撤机的风险相平衡，这可能与重新插管有关，进而与增加的死亡率相关。增加的呼吸做功、减少的呼吸肌力量和耐力之间的不平衡可能是与呼吸机依赖性相关的因素。

入院时的休克、急性生理与慢性健康评分（APACHE II）评分增加、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官功能障碍是与机械通气时间延长（>21 天）显著相关的变量。这些患者还遭受高比率的失败拔管、不成功的脱离、营养不良和感染。 

机械通气患者总体管理的关键问题（BOX 9-2）

当确定疾病进程已开始稳定或逆转时，临床医生应： 

■ 理解患者可能仍需要机械通气的原因（如呼吸系统力学、阻力、气体交换、神经肌肉功能障碍、心力衰竭）及其治疗方法（如分泌物、支气管痉挛、胸腔积液、心脏功能）。 

■ 使用评估技术确定患者是否能够耐受撤去通气（如自主呼吸试验、撤去压力支持、快速浅呼吸指数）。

■ 确定患者是否需要继续通气，并制定适当的呼吸机管理策略（每日自主呼吸试验、活动、撤去镇静）。 

■ 为可能仍依赖呼吸机的患者提供扩展管理计划。

拔管建议指南（BOX 9-3）

拔管准备评估：当患者满足以下条件时可能准备好拔管：吸入氧浓度（FiO₂）<0.50；呼气末正压（PEEP）≤5 cmH₂O；无需血管升压药；能够遵循简单命令。 

自主呼吸试验：患者可进行单独持续气道正压通气（CPAP）或通过 T 管进行 30 - 90 分钟的短时间自主呼吸试验，如果患者能耐受该试验，则可考虑拔管。 

试验失败情况：如果患者在试验中出现以下情况，则视为失败：动脉血氧饱和度（SaO₂）<90%；呼吸频率>35 次/分钟；心率或血压变化>20%；躁动。此时通常需重新进行机械通气。

脱机策略

当患者的病情稳定时，通常开始脱离机械通气。在自发呼吸 2 小时结束时测量快速浅呼吸指数的预测价值比传统方法在试验一开始就测量要高。 

关于最适当的脱机策略、用于评估脱机/拔管准备情况的指标以及使用脱机程序的争议仍然存在。早期工作证明，当由护士和治疗师根据方案进行撤机时，撤机时间显著缩短，与医生主导相比。在重症监护环境中，如果有大量合格的护士、医生高度参与、团队成员之间良好协作以及在撤机实践中有自主护理决策，撤机方案可能影响最小。其他撤机策略包括每日 T 管试验、压力支持和拔管后使用无创通气（NIV）以促进撤机过程。

物理治疗师在脱离机械通气中的角色

物理治疗师在撤机中的角色可以指向：

- 对患者康复潜力进行早期评估（力量、耐力、床上活动能力、转移训练）。 

- 协助清除分泌物。 

- 呼吸肌训练。 

- 在适当情况下进行可移动通气。 

- 确定拔管准备情况（例如，分泌物最少、有效咳嗽、气道反射存在、神经系统状态）。 

- 在适当情况下促进早期适当的气管插管以实施无创通气（NIV）。 

- 协助气管切开术撤机（例如，在机械通气期间穿插自主呼吸期与呼吸肌休息期）。 

- 识别有撤机困难风险的患者：例如，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心力衰竭、肥胖症、慢性肾衰竭、连枷胸，并在适当应用无创通气方面采取积极主动。包括调整呼气末正压（PEEP）和压力支持设置的适当呼吸管理，以促进“漏气说话”或使用说话阀。

气管切开术

气管切开术的情况与类型

气管切开术通常在预期需要长期通气（≥7 - 10 天）的重症监护患者中进行。如果患者同时存在上呼吸道阻塞，例如由肿瘤、外伤引起，或者呼吸机的死腔体积过大导致无法顺利脱离呼吸机时，也会考虑进行气管切开术。气管切开术可以通过经皮方式或手术方式实施，这取决于紧急程度和患者的体征，比如体重指数、健康状况和头部/颈部解剖结构。经皮气管切开术在病床边进行，使用塞尔丁格扩张技术，通常只留下很小的疤痕。手术气管切开术则需要将患者转移到手术室，进行手术切口和解剖直至气管。在某些情况下，可能需要移除环状软骨，但这样会使得外观上的结果不太令人满意。气管切开减少了死腔体积、降低了气道阻力、改善了分泌物清除，并减少了对镇静药物的需求。    

物理治疗师通常需要优化气管切开患者的肺功能，因此了解气管切开管设计的功能特性以及对患者护理的影响非常重要。气管切开管有不同的尺寸和样式，有气囊或无气囊，单腔或双腔，带或不带气孔。    

Cuffed tubes (即带气囊的气管插管或气管切开管)充气时，所有气流都通过气管切开管，绕过自然的上呼吸道。这使得正压通气的有效输送成为可能。同时，它还可以为下呼吸道提供一定程度的保护，防止下气道分泌物（subglottic secretions）进入，这对于防止呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia, VAP）是有益的，因为口腔和咽喉部位的细菌吸入是导致VAP的主要原因。

建议气囊压力保持在15至25毫米汞柱（mmHg），以确保正压通气时有良好的封闭性，并减少误吸，同时保持气管的血液供应。气囊过度充气可能导致多种并发症，如气管食管瘘、气管狭窄和气管软化。如果因为气囊漏气需要较高的气囊压力，可能表明导管直径太小、气管扩张或导管位置不当。气囊放气可以部分恢复患者的上呼吸道呼吸，有可能恢复说话和功能性吞咽。这在一定程度上依赖于气囊放气后气管套管周围有足够的空气流动。气囊放气后，空气流动的阻力显著增加。因此，在需要长期气管切开的患者中，即使在需要机械通气的情况下，使用无气囊的导管可能是合适的。然而，患者需要有足够的口咽肌肉力量和肺顺应性才能有效地使用无气囊导管，并且他们的误吸风险应该较低。

双套管气管切开管具有可丢弃或可重复使用的内套管。如果气管切开管发生堵塞，取出内套管可以迅速恢复气道通畅，这样可以避免更换整个气管切开管所带来的风险。这种设计尤其适合那些痰液量大的患者。然而，使用内套管会减小气管切开管的内径，这可能对自主呼吸的患者呼吸工作产生显著影响。对于无法承受这种呼吸努力的患者，例如存在气道病变或需要呼吸机辅助的患者，可能更倾向于使用单套管气管切开管。

定期清洁内管被认为是良好的做法，尽管文献中对此做法该采用的频率意见不统一。开始时以每四小时进行一次内管清洁是合理的，应根据患者痰液的粘稠度和量进行调整。分泌物的积聚会增加患者的呼吸负担并可能导致潜在的管路阻塞。定期清洁也可防止管路内壁生物膜的形成，这与呼吸机相关性肺炎（VAP）的发展有关。如果使用清洁刷/拭子，必须是柔软且非磨蚀性的，以避免损坏导管内表面并导致生物膜的形成。

带孔的气管切开管在气管切开套管的后壁有一个大孔或多个小孔。在双套管带孔管中插入一个非带孔的内套管，可以使管子像普通气管切开管一样工作。然而，即使在非带孔内套管在位的情况下，使用这种管型进行正压通气时也有发生手术性气肿的风险。因此，英国大多数 ICU 最初使用非带孔气管切开管（78%）。需要注意的是，不应在带孔内套管在位的情况下进行吸痰，因为这可能会导致气管损伤。

带孔管允许额外的气流通过自然气道和声带，通常给希望说话或正在从气管切开中脱机的患者使用。在没有气囊充气的情况下，当使用气管模型中的气管封闭帽时，发现非带孔气管切开管对吸气气流有显著的阻力。使用带孔气管切开管时，这种阻力显著减少，气流既可以通过也可以绕过管路。理论上，带孔管减少的呼吸负担应该改善对堵管的耐受性。但在实践中，孔的错位很常见，它们可能会被分泌物堵塞。如果孔没有正确地置于气道中心，它们内部形成肉芽组织的风险也会增加。如果考虑使用带孔管，建议定期检查孔的位置和通畅性。另一个选择可能是缩小尺寸或改为一个无气囊的管子，因为这可以实现与改善气流相似的好处。

带有下声门吸引功能的气管切开管也是可用的（例如 Portex®Blue Line Ultra Suctionaid）。这样的管子有一个位于气囊上方的吸引端口，允许间歇性或连续的分泌物引流，以最小化它们吸入气管支气管树的可能。具下声门吸引功能的气管插管与降低 VAP 发生率有关，尽管具有此功能的气管切开管的临床效果尚未报告。

较宽的气管切开管能够减少空气流动的阻力，使得完全通过管子呼吸的患者感到更加舒适。然而，宽管也与说话、吞咽困难以及耐受管帽或说话阀的能力下降有关。过宽的管子还可能导致气管壁损伤。因此，建议气管切开管的外径不应超过气管直径的三分之二。
较窄的气管切开管更适合那些至少部分时间能通过管子周围呼吸的患者，因为这样可以减少对气流的阻碍。但是，如果需要持续气囊充气，那么选择直径较小的管子时要谨慎，因为这会增加呼吸努力，并可能需要较高的气囊压力来形成气道密封。

气管切开术（tracheostomy）中使用的气管套管主要包括两种不同的尺寸系统：国际标准化组织（ISO）尺寸系统和杰克逊尺寸系统。ISO尺寸系统与气管套管的内径（ID）相关，但是不同制造商对双腔管的尺寸解释存在差异。例如，Portex®品牌气管套管的尺寸指的是外管的内径，而Tracoe®品牌则指的是内管的内径。这导致即使标称为相同尺寸的Portex®和Tracoe®气管套管，其内管的内径可能相差1-2毫米，这会显著影响患者的呼吸工作量。而杰克逊尺寸系统，如Shiley®品牌所用，并不直接与管的内径相关。
此外，气管套管更换应由有适当培训的人员执行，通常推荐在插管后的7到14天进行首次更换，之后每隔5到7天更换一次。常规的气管套管护理目的是防止气管套管移位、保持皮肤完整性和气道通畅，并确保患者舒适。正确的气囊充气、内管护理、吸痰、湿化和切口护理是气管切开管理中的关键原则。

由于气管切开会绕过上呼吸道的正常加热、湿化和过滤系统，因此所有气管切开患者都需要补充湿化。湿化系统包括加热和冷凝系统以及热湿交换器（HME）。HME 能够保留患者呼出气体中的热量和湿气，并利用这些热量和湿气来湿化随后的呼吸。如Thermovent®T和 Buchanan®。HME（热湿交换器）可能会被分泌物堵塞，因此应定期检查。

尽管吸痰可能维持管道通畅并减少呼吸衰竭的风险，但一般不推荐常规进行气管切开术下吸痰。吸痰应在气道中可见或可闻分泌物、怀疑气道阻塞，或在更换管道和气囊放气时进行。建议每 1 到 2 小时评估患者气道分泌物的迹象。无论气管切开术患者位于何处，都应在床边准备必要的设备，以便于紧急护理。对于那些使用机械通气的气管切开患者，建议使用连续波形呼气末二氧化碳监测（capnography），以帮助快速诊断导管是否移位。

吞咽

气管切开术患者的误吸频率很高，Ding 和 Logemann报告这一比例在 50 - 87%之间，几乎一半的误吸者是无声的。这种无症状的误吸在气囊充气状态下更为常见。由于气囊固定喉部并阻碍呼气气流，它可能会妨碍喉部提升并使喉部麻木，还可能导致食管受压。    

改良的 Evans 蓝染料对检测临床误吸的敏感性较低，不再推荐使用，而更正式的吞咽测试，如纤维内窥镜吞咽评估（FEES）则更为推荐。与 FEES 相比，临床吞咽检查也被发现与误吸的不准确估计相关。放射性核素唾液造影可能是一个更敏感的误吸测试，频繁吸痰的需求也与 FEES 和唾液造影中的唾液误吸相关。在没有测试误吸的情况下，吸痰需求可能就是患者误吸状态的指示。 

说话

在气囊充气状态下，说话会中断，因为空气绕过声带。当气囊放气可以忍受时，只有当足够的气管压力发展起来，通过上呼吸道驱动气流时，说话才成为可能。这可以通过管路闭塞或施加正压来促进。    

管路闭塞可以通过简单的手指闭塞或通过应用盖子堵管或单向说话阀（在没有气囊充气的情况下）来实现。说话阀允许吸气气流通过气管切开术管路并在呼气时关闭，以促进气流通过上呼吸道和声带。说话阀与恢复嗅觉和味觉有关，并减少了误吸的发生率。当管路周围的气流最大化时，如使用无气囊和有孔的管路，以及直径较小的管路时，说话将得到增强。

尽管某些说话阀可以应用于呼吸机回路中，但至少部分放气的通气患者可能不需要这个就能实现“漏气说话”。使用 PEEP 时这种体验得到增强。低水平 PEEP 被得出与 Passy - Muir 呼吸机说话阀一样有效，可以建立良好的患者说话体验，并且使用更高水平的 PEEP 时，说话体验进一步提高。 

脱机

气管切开通常在患者需要长期呼吸支持时进行。涉及在患者的喉咙下方切开一个小孔，并插入一个管道以帮助呼吸。然而，这种管道的存在可能会导致多种并发症，如发声、吞咽和咳嗽功能受损。除非患者有不可逆的气管切开需求，否则应尽量减少气管切开管的使用时间。

气管切开管的移除，或称为“脱机”，可以促进患者从重症医疗环境中转出。
已经描述了多种气管切开脱机的方法，包括气囊的放气、更换为较小尺寸的管道或带有小孔的气管切开管，以及通过盖帽暂时封闭管道一段时间。目前还没有达成关于最佳脱机策略的共识，且比较不同脱机过程的研究很少。


在一项国际调查中，医生和呼吸治疗师认为，患者能否忍受堵管是决定是否可以脱管的重要因素之一。如果患者能够在堵管的气管切开管下成功呼吸，那么通常认为其自身的气道是足够的，呼吸储备也是充足的。研究中堵管的持续时间从12小时到96小时不等。如果患者无法忍受堵管，可能需要更换为更小尺寸或带孔的气管切开管。


然而，堵管并不能模拟正常呼吸，因为气管内剩余的管道会对气流造成显著的阻碍。有些患者可能在无法忍受这种额外的呼吸负担下脱机。一项研究回顾性比较了老式的缩小管道尺寸和盖帽堵管方法与一种不需要缩小尺寸或盖帽堵管的新方法。在脱机前，仅需要患者能够忍受24至48小时的气囊放气而不需吸痰。新方法显著减少了脱机所需的时间，平均减少了五天，且没有显著增加脱机失败的风险。

已经提出了一个计划性管路移除的一步法。当患者满足拔除气管切开导管（tracheostomy tube）时，在气囊（cuff）放气后立即移除导管，无需进行气囊放气或管帽封闭的观察期。这种方法已经在接受口腔或口咽部肿瘤切除手术后的临时气管切开患者中成功应用，并且在重症监护病房（ICU）患者中也取得了成功。研究显示，拔管失败率低（4.8%），并且没有因拔管失败导致的死亡病例。


在脱机前，建议清除口咽部的分泌物，并在气囊放气过程中进行下气囊的同步吸引。在脱机过程中，需要密切监测呼吸频率、呼吸肌肉工作、血氧饱和度和心血管参数。如果出现呼吸困难、血氧饱和度下降（≥5%）、心血管不稳定或无法保护气道的情况，则需要重新充气气囊。通过简单的手指封闭气管切开管60秒后，如果没有出现血氧饱和度下降、呼吸困难或喘鸣声，可以考虑患者适合脱机。


拔管

关于预测成功拔管（decannulation）的研究，有几种客观测量方法，比如上呼吸道阻力、最大呼气压力和咳嗽流速（无论是通过口腔还是通过气管切开管）。这些研究存在局限性，例如患者数量较少，且研究对象群体差异大，使得结论和建议难以统一。以下为通用拔管标准：

拔管标准（BOX 9-4）

• 气管切开术的原始适应证已解决或有显著改善。
  

• 脱离机械通气可自主呼吸，且被认为有足够的通气储备，吸入氧浓度（FiO₂）≤0.35。
  

• 有效咳嗽。
  

• 分泌物少，吸痰需求＜每两小时一次。
  

• 无支气管肺部感染迹象。
  

• 能够处理口腔分泌物（通过吞咽、咳出或使用吸痰器）。
  

• 意识水平稳定且足以保护气道。
  

• 心血管稳定。
  

• 无明显胃食管反流。
  

• 头颈部水肿轻微或无。
  

• 气囊放气后气道能维持，通过上呼吸道的气流无喘鸣。
  

• 近期无全身麻醉需求。

拔管是一个多学科协作的治疗操作。痰液滞留是拔管失败的主要原因，占失败案例的 52.5%，所以恢复患者咳嗽效率非常重要。共识还建议使用纤维喉镜检查作为确认气道通畅的先决条件。在气囊放气期间使用 FEES 检查。    此外，研究还显示，FEES在识别重症神经疾病患者是否适合拔管方面非常有效。在这一检查下能够管理自己分泌物的患者可以立即拔管，无需中间的逐步减管步骤，拔管失败率仅为 1.9%。   

在移除管道后，应密切监测患者是否有拔管失败的迹象，特别是在最初的 24 小时内。在此期间，应将紧急设备放置在患者床边。造口敷料应每天更换一次到两次，如果变得脏污，更换频率应更高，直到伤口愈合。在大多数情况下，这需要大约 10 天，很少需要手术缝合。    

如果患者在拔管后需要协助清除分泌物，可以使用微型气管切开术（无气囊气管）。但对于那些有粘稠分泌物的患者并不适用。作为优化成人急性状况下痰液清除的辅助手段，微型气管切开术的证据尚不明确。

结论

虽然物理治疗师的角色和责任因国家而异，甚至同一城市的医院之间也有所不同，但在过去的几年中，物理治疗师已成功获得更大的自主权，他们在 ICU 中的角色包括脱机、拔管、呼吸机管理、气管切开术管理、纤维支气管镜检查和床旁超声检查等。ICU 患者的康复也已成为物理治疗师的一个重要治疗领域。 

机械通气的管理

一、高压报警信号

• 可能原因：患者烦躁不安或呼吸不同步。

• 措施：安抚患者；听诊呼吸音，左右侧是否相等；检查潮气量；与护士/医生商议是否给予镇静；若患者有足够的呼吸驱动力，与医生商议考虑压力控制/持续气道正压通气（CPAP）/压力支持模式，可能让患者更舒适。 

• 可能原因：气道阻力增加（ETT位置不当；分泌物；支气管痉挛）气道阻塞（分泌物；患者咬管）顺应性差（如肺水肿、胸腔积液、气胸。）

• 措施：检查气管插管（ETT）；听诊，是否有粗湿啰音、哮鸣音；吸痰；与医疗团队商议使用支气管扩张剂、插入口咽通气道或牙垫防止咬管、手动过度充气（MHI）和生理盐水灌洗；听诊呼吸音，左右侧是否一致；检查胸部X光片并对相应情况进行适当处理；考虑降低容量控制模式下的设定吸气流速或改为压力控制或双重控制通气。

二、低压报警信号

• 可能原因：管路断开、气囊漏气、患者产生大的负压努力、呼吸机故障。

• 措施：检查潮气量/分钟通气量；手动通气同时检查并重新连接管路；检查气囊压力；检查呼吸机功能。

三、在容量控制模式下，经过物理治疗后，气道压力轻微下降（1到2厘米水柱）是正常的。

• 原因：患者肺顺应性和/或气道阻力改善（如气道廓清后）。

• 措施：正常现象。

四、低氧血症

• 可能原因：设置错误

• 措施：增加吸入氧浓度（FiO₂）；检查设置（潮气量、频率、呼气末正压PEEP），必要时更改设置

• 可能原因：管路/气道断开

• 措施：检查潮气量/分钟通气量；听诊呼吸音；重新连接管路；

• 可能原因：分泌物

• 措施：听诊呼吸音；吸痰（如果分泌物黏稠和/或咳嗽无力，可能需要生理盐水和/或 MHI）

• 可能原因：气管插管位置不当

• 措施：听诊呼吸音；检查气管插管在嘴唇处的位置、检查气管插管固定带；检查胸部X光片。 

• 可能原因：气胸/胸腔积液

• 措施：听诊呼吸音，左右侧是否相等；检查胸部X光片。

• 可能原因：出现新的医疗问题（如痰栓、肺不张、肺水肿）

• 措施：检查胸部X光片；听诊/触诊胸部；

• 可能原因：药物（血管扩张剂）影响

• 措施：支气管镜检查。增加 FiO₂。

1. Main E, Denehy L. Cardiorespiratory Physiotherapy: Adults and Paediatrics. 5th ed. Elsevier; 2016: 423-449.

“切不能以其昏昏使人昭昭！”