摘要
铜绿假单胞菌是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一，由于其耐药严重和易形成生物被膜，特别是近10多年来碳青霉烯类耐药株的出现，使其治疗更为困难；同时新的治疗药物和治疗策略不断问世，有必要加以评估以指导临床合理应用。
CCMTV感染频道有幸邀请到南京大学医学院附属金陵医院施毅教授为大家解读《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022版》更新要点。CCMTV感染频道将其整理成文，以飨读者。
各位好，我们今天讨论一下关于《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022）》的主要更新点。
1 PA 下呼吸道感染流行病学和耐药性变迁
首先，铜绿假单胞菌（简称PA/铜绿）的流行病学数据跟原来比较有什么样的变化呢？
铜绿假单胞菌仍然在下呼道感染中占有非常重要的地位，尤其是碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌的比例在下呼吸道感染当中的占比不断上升。国内的流行病学资料证实了铜绿假单胞菌排在院内下呼吸道感染的前列，不仅如此，从呼吸道分离出来的铜绿假单胞菌跟其他部位的感染相比，耐药菌的分离率更高。
2022版专家共识最重要的改变是对耐药菌的表现形式做了更新。我们知道，如果某细菌对碳青霉烯类耐药，就说明这个细菌的耐药形式是非常严重的，它通常对其他抗菌药物也耐药。但是铜绿不一样，铜绿是碳青霉烯类耐药的时候，而对其他的抗菌药物像酶抑制剂复方制剂、三四代头孢、喹诺酮等可能是敏感的，所以仅仅用碳青霉烯类耐药的铜绿来指导临床用药就有可能出错。
因此，现在提出了DTR-PA（难治耐药性铜绿），是指你不能仅仅看碳青霉烯类耐药，你应该对一线临床应用的高效低毒的抗菌药物都做药敏，只有铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、酶抑制剂复方制剂、三四代头孢和喹诺酮药物都耐药，才叫难治性耐药的铜绿。这个概念提出来就是告诉我们应该关注DTR-PA，它跟碳青霉烯类耐药的铜绿类似，但是更加接近临床实际，可以更好地指导我们临床治疗。
2 PA 下呼吸道感染诊断标准的更新
其次，2022版专家共识对铜绿下呼吸道感染诊断标准做了更新。
过去我们关注铜绿假单胞菌感染，只关心下呼吸道感染，而现在慢慢认识到下呼吸道感染它分为急性和慢性。那怎么去诊断急性下呼吸道铜绿假单胞菌感染呢？我们给出了诊断标准。
第一，你要有急性下呼铜绿假单胞菌感染的危险因素。第二，你要有肺部感染的临床表现，比如说肺炎、支气管肺炎、肺脓肿、脓胸。第三，要有同期合格的下呼道标本分离到铜绿假单胞菌。那么急性感染的诊断标准就建立了。
这两年人们慢慢注意到了铜绿假单胞菌还有慢性感染。
那么，慢性感染有慢性感染的高危因素，主要指的是结构性肺病，再加上有下呼吸道感染的临床症状和体征，特别是影像学需要出现持续性、新的或者加重的肺部病变。诊断标准最重要的是病原学检查，指的是一年内分离出至少两次铜绿假单胞菌，而且两次要间隔3个月以上才叫慢性铜绿假单胞菌呼吸道感染。这是跟上一版完全不一样的地方。
这种慢性、急性感染的区分就可以给我们判定铜绿到底是感染还是定植，是急性还是慢性提出了一个非常清晰的诊疗思路。在这一版专家共识里，如何判定铜绿到底是感染还是定植呢？
首先我们给出了以下7条去区分感染或者定植，需要注意的是如果这7条仍然不能帮助你判定，你就要去看经验性治疗的结果，如果还难判定，你就应该去做多学科的讨论了。
3 PA 下呼吸道感染治疗药物和策略调整
2022版铜绿假单胞菌感染专家共识第三个重大更新是治疗部分。治疗同样包括两个方面，第一个是治疗策略，第二个是治疗的药物。由于诊断分成了急性和慢性下呼吸道感染，所以我们治疗的策略也会分成急性和慢性。
急性我们治疗的策略是要让症状和体征缓解和消失，实验室检查应该基本恢复正常，感染部位的铜绿假单胞菌我们一定要想办法把它清除掉。但是如果是一个慢性铜绿假单胞菌下呼吸道感染，我们的治疗目标就有所不同了，这时候的治疗目标主要是改善症状和减少后续急性加重的风险，来维持和改善肺功能和生活质量，不一定要清除铜绿假单胞菌了。所以我们要理解，诊断的变化一定会带来治疗目标的变化。
第二是新的治疗药物不断的问世，当然到目前为止在我们国内治疗药物上市的只有头孢他啶/阿维巴坦，但是在国际上能够用于铜绿假单胞菌感染的新的药物非常多了，图中我列出了一部分。
接下来我介绍一下抗铜绿假单胞菌新药的重大进展——具有抗铜绿假单胞菌活性的β内酰胺类药物。这里面包括抗铜绿假单胞菌的头孢菌素与酶抑制剂的复方制剂的合剂，像大家比较熟悉的头孢他啶/阿维巴坦，和即将上市的头孢洛扎/他唑巴坦和头孢地尔。第二类是抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯类与酶抑制剂的复方制剂，我前面提到了像超级泰能和超级美平，这类药物将是今后治疗严重耐药铜绿假单胞菌，包括对碳青霉烯类耐药的CR-PA和前面提到的新定义难治耐药性铜绿假单胞菌（DTR-PA）的主要治疗药物。
第二大类抗铜绿假单胞菌的药物是氨基糖苷类。其实氨基糖苷类没有新的药物，关键在于怎么样合理地运用它，第一是要给充分的剂量，第二个应该联合氨基糖苷类的雾化吸入。我们国内最大的问题就是，由于担心氨基糖苷类的渗毒性，往往用药的剂量达不到治疗的要求，所以疗效会不好。如果你想用这类的药物一定要给予充分的剂量。
第三大类是多黏菌素类。这是目前严重耐药革兰阴性菌二线治疗最重要的药物。我们国内目前有三种药物四个品种，对于多黏菌素来说，最关键的是要合理的运用，要经过PKPD的指导达到多黏菌素有效的达标浓度，才能够达到治疗的目标。由于多黏菌素的治疗窗非常窄，毒性和有效性非常接近，所以有条件应该尽量做血药浓度监测。但是多黏菌素即使敏感我们也不建议单独用药，因为它存在抑制性耐药，这个抑制性耐药我们只有通过联合治疗来解决，联合治疗能够明显地提高它的疗效。
其他药物像喹诺酮药物，有个新的药物叫西他沙星，它目前在喹诺酮药物当中抗铜绿假单胞菌的活性是最强的。
那作为新的β内酰胺类目前在国内上市的主要是头孢他啶/阿维巴坦，现在已经证实它对铜绿假单胞菌还是有非常高的敏感性，和其他药物之间也有非常好的协同作用。所以归纳起来难治耐药性的铜绿我们给出的方案是——
如果仅仅产ESBL的铜绿假单胞菌用碳青霉烯类就非常好了，如果是一个难治耐药性的铜绿不产金属酶，首选是头孢洛扎/他唑巴坦，或者是头孢他啶/阿维巴坦，或者是超级泰能。如果对头孢洛扎耐药了，那首选就是头孢他啶/阿维巴坦。如果产金属酶，这个时候就要用新型的头孢地尔或者多黏菌素来解决了。
4 PA 下呼吸道感染的预防
最后简单说一下预防，预防的措施跟其他耐药菌预防措施是类似的。但是对于铜绿下呼吸道感染来说，我们特别强调了器械物品的清洁效果，因为铜绿假单胞菌感染特别容易应用呼吸相关的治疗设备，比如说氧气湿化瓶、呼吸机、呼吸机的湿化器、雾化吸入装置、负压吸引装置、气管镜等等，如果我们不注重这些器械的消毒，就特别容易在患者之间造成交叉感染，所以预防感染对于铜绿来说同样是非常重要的。
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审核：施毅教授
撰文/策划：Dakota Zhu
责编：赵德云
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