脓毒性休克时的血管收缩
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脓毒性休克时内皮功能紊乱，导致动脉和静脉扩张、局部血流分布改变和微循环紊乱。液体和血管收缩剂是血液动力学支持的关键要素。促进血管收缩以纠正低血压不仅仅只是对抗动脉扩张那么简单。血管收缩剂影响心脏功能、静脉系统、局部血流分布和微血管灌注。本文关注最新的文献，对此做简要阐述。
脓毒症血管阻力下降
脓毒症通过多种机制降低血管张力，引起低血压和组织灌注减少。此外，局部血流分布可能受损。局部灌注是通过一些血管床的收缩和另一些血管床的扩张来调节区域动脉张力的，这一机制在脓毒症中发生了改变。因此，即使维持心输出量，内脏灌注也可能受损。微血管灌注也可能受损，至少部分是因其对内源性血管收缩物质的反应受损。静脉扩张同样导致血流动力学的改变，将血液从有压力的静脉室重新分配到无压力的静脉室，即使在保留总血容量的情况下也能降低心脏前负荷。
血管收缩药对心血管的影响
在脓毒症中，动脉张力对血管加压药物的反应可能由于其各自受体的密度和敏感性降低而减弱。通过静脉收缩，血管收缩药也将血液从无张力的容量空间重新分配到有张力的容量空间，通过缩减静脉容量来改善液体复苏，并帮助减少输注的液体量。此外，去甲肾上腺素有轻度正性肌力作用，肾上腺素有较强的肌力作用，而加压素和血管紧张素则无。血管收缩药对心输出量的影响取决于心功能、负荷前反应性以及负荷前、负荷后和心率变化之间的相互作用。
对局部灌注和微循环的影响
升压药对局部循环的影响可能取决于其受体，因为α肾上腺素能受体、血管加压素-1受体和血管紧张素-2受体在血管树中的分布不均匀。血管加压素-1受体在内脏血管上的密度较高，因此血管加压素衍生物可能减少内脏血流量。虽然很难检测出明显的内脏缺血，但胃黏膜PCO2异常或血管加压素输注过程中细胞溶解可能提示肠系膜灌注受损。用去甲肾上腺素治疗，此类事件似乎较少发生。
血管加压素-1和血管紧张素-2受体在出球（肾）血管上的数量多于入球（肾）血管，因此垂体后叶加压素和血管紧张素可能增加脓毒性休克时肾小球的灌注。因此，血管加压素比去甲肾上腺素更能降低肾脏替代疗法的需求。血管紧张素似乎也有类似的作用，但证据仍然有限。血管加压药也可能对肺血管系统产生不同的影响。
血管加压剂的微循环作用很难预测。它们可能收缩阻力小动脉，从而减少下游毛细血管灌注。静脉收缩也会增加平均全身充盈压力，从而增加毛细血管出口处的静脉压力。这些综合作用可能损害微血管灌注。另一方面，血管收缩可能会抵消某些毛细血管的过度扩张，从而导致微血管功能障碍。此外，恢复器官灌注压可改善微血管灌注。恢复血管灌注的最佳宏循环血流动力学目标可能因患者和血管床而异。在实验性脓毒症中，严重低血压的纠正与微血管灌注的改善有关。在脓毒性休克患者中，纠正严重低血压的影响尚未得到检验。MAP高于65 mmHg对微循环存在不同的影响。同样，去甲肾上腺素通过毛细血管再灌注时间来评估皮肤灌注的异质性。综上所述，MAP目标应个体化，避免低血压和血管过度收缩，以改善组织灌注为目标。
如何选择升压药？
除了上述的血流动力学作用外，升压药还有许多其他作用(如促进心律失常、免疫、代谢和其他细胞作用)，这取决于对血管收缩和非血管收缩受体的影响程度。去甲肾上腺素是一线药物。
虽然肾上腺素通过刺激相同的α-肾上腺素能受体产生类似的血管收缩，但相关的β-肾上腺素能刺激可能会增加心律失常，并引发代谢和灌注之间的不平衡，特别是在高剂量时。当使用单一升压药尽管剂量合理但还不能达到目标，通过联合不同类别的升压药替代是可行的。对于每种药物，应评估其收益/风险平衡。
血管加压素是一种有吸引力的去甲肾上腺素的替代品/辅助剂。血管加压素除了可用于对去甲肾上腺素无反应的患者外，还能减少心律失常的发生并改善肾功能。然而，没有观察到死亡率的差异，这表明还会发生其他不良事件。因此，升压药的选择应个体化。最近又重新引入了血管紧张素。在使用去甲肾上腺素和/或血管加压素后仍有持续低血压的患者中，使用血管紧张素可增加MAP并避免使用其他血管加压素。对结果的影响应在更大规模的试验中进行评估。其他药剂的位置仍有待确定。亚甲蓝在脓毒症中的升压作用在20世纪末首次被描述的。最近，几项小型单中心随机研究为其提供了新的视角。然而，应被更大规模的试验证实其安全性，因为其他干扰一氧化氮途径的药物已显示可导致死亡率增加。氢化可的松的作用不应被忽视，因为它可能增强血管加压剂的作用。确定从氢化可的松中获益的患者在生存和器官功能方面仍然是未来研究的重点。
什么时候开始使用升压药？
使用升压药是一个具有挑战性的决定。一方面，如果液体复苏尚未完成，早期应用可能会损害组织灌注。另一方面，早期升压药增加前负荷，帮助恢复灌注压。在实验条件下，立即引入去甲肾上腺素能较好地保护肠道微循环。一项观察性倾向匹配研究报告称，早期引入去甲肾上腺素可减少复苏液体需求，并可能与改善28天死亡率有关。虽然早期使用升压药的类似有益效果有望从其他血管加压药物中获得，但尚未得到很好的评估。我们应该确定哪些患者可能受益于早期甚至立即使用升压药。
什么时候停升压药？
停用升压药是另一项困难的任务，因为经常发生的低血压发作可能会不必要地延长给药时间。计算机辅助策略可能有助于更快地脱离血管加压药物。测量动脉弹性可以指导停药，但其预测停药相关低血压的能力(和截止值)因研究而异。在这个阶段，这种方法仍然是概念性的，实用性不高。
总结
虽然恢复MAP是升压药的首要目标，但升压药的使用也与静脉容量和器官灌注的有益作用有关(图1)。尽管如此，应避免过度血管收缩，其他复苏策略也不应被忽视。各种升压具有不同的生理和非血管收缩的药理特性，应考虑个体化血管收缩治疗。
图1脓毒性休克时血管收缩的利弊。根据所涉及的病理生理机制，图示脓毒性休克时血管收缩的有利、可变和不利影响。影响可能根据给药时间(早期或晚期)和血管收缩剂的类型和剂量而变化；也可能受到血管收缩受体的密度和敏感性的影响，这在不同的血管床和疾病而有所不同。LV：左室，MAP：平均动脉压，*取决于升压药物不同而异
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编辑：罗 倩
审校：傅小云
