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首先我承认题目有点“标题党”，但为了说明观点，我先给读者来一条卓正内部考核题：
01
李小姐是一位30岁的健康女性，她惊恐的发现体检结果中有一个胃癌标记物异常，假设这个年龄段的女性胃癌发生率是千分之一，该标记物的假阳性率只有5%【注：假阳性率：100个实际无胃癌的个体中，约有5人会被错误地诊断为胃癌。这个数值远远好于实际，实际数值往往在50%左右】。因此李小姐在不做任何检查的情况下，患有胃癌的几率最接近：
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实际答案是1.96%，所以答案是A，不知道您做对了没有。这条题目的计算需要贝叶斯定理，计算相对复杂；还有一种简单的方法叫“自然数法”：
假设有1000位和李小姐年龄一致的女性去体检，按照发病率推算，会有1位真正的胃癌患者（剩下999位没有胃癌），但剩下的999位无胃癌者做标记物检查时，根据5%的假阳性率，说明会有999*5%≈50人会被“误诊”有胃癌。所以在标记物异常的情况下，有胃癌的概率是1/1+50=0.0196，也就是约2%了。
这个数字其实是触目惊心的，相当于你做了100次类似的检查得到异常结果之后做了一堆复查，只有2次结果是准确的。当一个检查结果的真实性只剩下2%的时候，那“假阳性”带来的徒增的心理、财务负担、以及诸多检查带来的痛苦和时间成本和就非常可观了。因此医学界一直在寻找灵敏度更高、假阳性更低的检查方案。
怎么解决这个问题？
从数学角度讲，如果这个疾病的发病率越高，即使假阳性率不变，也能显著提高检查的准确性，例如把刚才的发病率调整为1%的话，结果异常且有胃癌的几率就变成了约20%。这就是为什么在乙肝的患者中筛查甲胎蛋白的意义，因为乙肝患者患肝癌的几率大大增加。
因此通过提高发病率（往往通过限制年龄、病种）、和技术革新让肿瘤筛查的精准度也更高了，这就是我们会看到这样的筛查推荐的原因：如乳腺钼靶用于40岁以上女性、肠镜建议用于45岁以上的人群。因此假阳性率大大降低，下图就显示了目前推荐的各项肿瘤筛查的假阳性基本控制在10-15%左右，低于肿瘤标记物近50%的假阳性率。
但是上述手段也有一些不便，从开始预约检查到获得结果可能要去1-2次医院，有时候检查也会造成一定的不适，比如做肠镜之前的腹泻、让很多人“记忆深刻”。更难的问题是目前的筛查除了存在漏诊（如钼靶之于致密乳腺患者）外，仅能覆盖少量的（约22%）肿瘤，有很多预后极差但很难发现的胰腺癌、胆管癌是无法被常规检查所发现的。
有没有假阳性率低
的检查方案呢？
目前比较有希望的方案就是“多瘤种早期检测（Multicancer Early Detection， MCED）”，按照美国国立癌症研究所官网的解释就是：该方法可以发现肿瘤细胞可能在血液和其他体液中脱落的物质（如肿瘤细胞、肿瘤 DNA 和其他物质），结果通过机器学习，来判断是否存在肿瘤以及肿瘤的来源。比如肿瘤细胞在复制、增殖的过程中，会有很多特征性的基因、蛋白质片段脱落到血液循环中，这些片段通过一种非常高效的测序技术，就能识别这些片段是否源自恶性肿瘤，以及这个肿瘤的来源是哪里。
Credit: Jonathan Bailey, NHGRI
这个方法的优势是只需要采集几管血，在2周左右的检测时间内就能获得结果，最早的有效性结果来自于美国进行的CCGA试验，在已知无肿瘤诊断的4207例人群中，进行50个肿瘤种类的筛查，结果发现该方法能够在人群中发现肿瘤的能力稍弱，也就是在100个真实存在肿瘤的人群中，该检查结果正确率（敏感性）是67.3%；但该方法除外肿瘤的能力很强，在100个没有肿瘤的人群中，该检查结果正确率（特异性）达到了99.3%。也就是假阳性率降低到了1%以下。
下图就是一位67岁的健康女性在一次抽血的MCED检查后，报告提示可能存在子宫或卵巢肿瘤，最终经CT和手术确诊得以根治的例子，卵巢肿瘤症状隐匿，发现时基本处于晚期，也无法通过常规方法筛查，导致治疗效果不佳。可以说这样的病例极大的改善了这部分患者的生存时间。
当然随着技术的革新，该类技术的敏感性已经逐渐提高到80.9%，特异性还是继续保持在99%以上，因此可以进一步确保结果的可信度。不过，检测该方法能否真正有效筛查肿瘤的金标准就是是否能最终延长被筛查者的寿命，还有待近期开展的几项严格的随机双盲试验的结果，让我们拭目以待吧。
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审稿专家
郭潇
卓正内科医生
北京协和医学院博士
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