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口呼吸是大家比较熟悉的一个话题，它和腺样体、扁桃体肥大相关。一说到“口呼吸”，人们往往会联想到“天包地”、“腺样体面容”、“小下巴”、“嘴唇闭不上”等等，大家似乎更熟悉下颌发育不足相关的脸型破坏。
实际上，由“扁桃体肥大”引起的口呼吸还有可能引起“地包天”，今天我们就来聊一聊其中的关联。
“地包天”的病因有哪些？
“地包天”又称为前牙反𬌗、安氏Ⅲ类错𬌗，在临床上常表现为上门牙在下门牙里面，严重的前牙反𬌗孩子可合并有后牙反𬌗、脸型可表现为“鞋拔子脸”。
前牙反𬌗（地包天）
“地包天”在东方人群中相对更为多见，有报道表明中国人群发病率为3.69%，而日本有报道其发病率为13.5%。在所有的错𬌗畸形类型里面，“地包天”对颜面美观、咀嚼功能及心理成长的影响最大。
“地包天”的病因包括以下几个：
1. 遗传及先天因素
具有明显家族遗传特征的反𬌗可能会遗传给下一代；先天性疾病如唇腭裂的诊疗，也可能造成上颌发育不足从而产生反𬌗。
2. 环境因素
① 替牙障碍：上前牙先天或者外伤缺失、乳牙过早/过迟脱落。
② 各种原因导致的下颌前伸：
● 不良哺乳姿势：躺着喝奶或者奶瓶位置不对，使得孩子需前伸下颌才能吮吸；
● 吮吸上唇、咬上唇、咬食指不良习惯；
● 伸舌、伸下颌不良习惯；
● 扁桃体肥大。
3. 内分泌疾病
如肢端肥大症、佝偻病等。
简单地说，就是家族里面是否有“地包天”、平常有没有口腔不良习惯、喝奶的姿势是否正确、以及局部或全身的疾病等因素可能都会导致“地包天”。今天，我们主要细讲一下“扁桃体”这个病因。
“扁桃体肥大”为什么可能
引起“地包天”？
我们通常所说的扁桃体为腭扁桃体，医生诊断扁桃体肥大常用的方法就是进行口咽部检查（张口压舌法）。一般会根据扁桃体占据口咽部侧向的尺寸将其分为0-4度，达到3-4度可诊断为扁桃体肥大。
Baroni等的研究发现：扁桃体肥大但腺样体正常的儿童下颌升支、体部长度更长，下颌位置相对于上颌更靠前，上下颌骨的发育趋势与仅单纯腺样体肥大的儿童不同。Nunes等对3-12岁口呼吸或打鼾儿童进行检查，结果发现单纯扁桃体肥大的孩子安氏Ⅲ类（反𬌗）咬合关系发生率较高。通俗的讲，扁桃体肥大和“地包天”的关系是被很多文献已经证实了的。
扁桃体肥大和腺样体肥大为什么会导致不一样的结局呢？因为扁桃体和腺样体的位置不同，一旦发生肥大，它们所阻塞的位置也不同。
当腺样体发生肥大时，往往使鼻咽发生阻塞，此时孩子只需要张开嘴、舌体下移，就能够用嘴进行呼吸了；而当扁桃体发生肥大时，则是口咽发生了阻塞，这时候光靠张嘴已经不能缓解气道阻塞的情况了，为确保足够的呼吸和吞咽功能，孩子就会出现舌体前移和下颌前伸，从而可能形成“地包天”。
头颅侧位片是齿科医生用来判断扁桃体肥大的重要辅助手段。下图为同一孩子行扁桃体摘除术前后的头颅侧位片，通过对比，我们能明显看到肥大的扁桃体在头颅侧位片上呈现的影像。有些孩子的肥大扁桃体被摘除后，孩子的“地包天”自行得到缓解（扁桃体肥大引起的反𬌗是否能自行缓解，需要根据病情程度、孩子年龄等综合评估，有个体差异，此处仅为举例）。此外，耳鼻喉科医生还会结合多导睡眠监测等进行判断。
左图为摘除前：圆圈内可见大面积“模糊”影；右图为摘除后：气道影像清晰。图片来源于张扬根医生案例。
需要说明的是，扁桃体肥大可能是反𬌗的一个原因，但并不是必然引起反𬌗。扁桃体肥大是否需要手术切除，一般由耳鼻喉医生进行专业判定，有时也需要齿科医生参与决策。
发现孩子有“地包天”，
应该怎么办？
“地包天”属于众多错𬌗畸形中的“急症”，需要尽快介入干预，以免孩子出现不可逆的骨骼改变。很多家长会问“孩子地包天，多大可以进行矫治干预呢？”。一般3-5岁期间就可以进行早期干预，具体还需要面诊正畸医生。正畸医生会结合孩子自身情况评估，必要时联合耳鼻喉科等进行多学科会诊。
比如当孩子出现“地包天”或者反𬌗趋势而扁桃体大小只有1或2度时，医生还需要考虑孩子是否有气道阻塞症状、扁桃体是否为内陷包埋型等等。对于存在上气道阻塞的“地包天”孩子，我们主张积极早期矫治。对于反𬌗程度较轻、年龄较小的孩子，如果能够及时去除病因，甚至有可能自行恢复到正常的咬合关系，但需要定期到齿科医生处随访。对于仍存在有“地包天”的孩子，正畸医生会评估其严重程度，通常可选用双曲舌簧矫治器、2*4矫治技术、Frankel 3、前牵引矫治器或正畸综合治疗，必要时辅以扩弓治疗。
左：双曲舌簧𬌗垫式矫治器；右：Frankel 3矫治器
如果“地包天”程度较严重，孩子随访的时间一般较普通孩子随访的时间更长一些。期间正畸医生会进行观察或早期矫治，早期矫治收益不大时，则可能需到成年后进行正畸-正颌联合治疗，也就是大家所谓的“整形手术”了。
最后总结一下： 如果发现孩子出现“地包天”，建议及时看正畸医生进一步评估。
🙋看到这里，可能有家长还想问“孩子牙齿好像没啥大问题，就是一直口呼吸，该看什么科呢？”如果孩子存在口呼吸，建议先到耳鼻喉科看诊查找原因，必要时耳鼻喉医生会联合正畸医生进行多学科会诊。
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作者
张扬根
卓正齿科医生
四川大学华西医学中心硕士
审稿专家
陈慧中
卓正齿科、正畸医生
北京大学口腔医学院博士
潘晓李
卓正耳鼻喉科、过敏反应科医生
中南大学湘雅医学院硕士
日本国立琉球大学访问学者
参考文献：
1. 陈扬熙.口腔正畸学——基础、技术与临床[M].北京：人民卫生出版社，2012
2. 贺红. 伴扁桃体肥大III类错𬌗畸形儿童早期矫治的临床诊疗策略[J]. 国际口腔医学杂志, 2022, 49(3):249-254
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