医保和商保数据打通，以及医保和商保“一站式”同步结算，会给商业医疗险的发展带来哪些全新的机遇呢？

财富 2024-12-17 08:59 四川

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保险资讯

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By: 精算视觉

2024年11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请了中国人寿、中国人保、太平洋人寿、招商信诺人寿等十家在健康险领域有影响力的商业保险机构参加。

——来源于国家医疗保障局

商保机构负责人交流了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，讨论了赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容，并提出了意见建议。

11月27日，国家医保局就在官网发表了名为《医保带来的发展新增量》的文章，描述了医保局正在积极规划的一系列可以大幅提升医疗行业经营效率的举措。

——来源于国家医疗保障局

比方说，在“大力赋能医疗机构”方面，医保局提出，要“探索医保基金对医疗机构的即时结算，努力缩短医保基金对医疗机构的回款周期，助力提升医疗服务质量和效率”；在“大力赋能医药企业”方面，医保局提出，要“逐步扩大医保基金对医药企业的直接结算”。

——来源于国家医疗保障局

这些举措，都深刻体现了医保局在推动我国医疗行业“高质量发展”所作出的努力，这当中所蕴含的核心思想就是——国家医保局目前正致力于通过一系列举措切实降低居民个人就医花费，通过医保数据要素赋能提升社会资源运行效率，促进商业健康险的发展，用实际行动为广大群众提供贴心、暖心的医保服务，使广大参保群众的获得感更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。

而在“大力赋能商业保险”方面，医保局表示“正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策”，更是令很多保险行业、医疗行业、医药行业的同仁伙伴们充满期待——难道我们一直在翘首企盼的“医保和商保数据打通、医保和商保‘一站式’同步结算”，真的要成为现实了？

——来源于国家医疗保障局

今天，我们就从两个维度来聊一下，医保局对商业健康险的赋能可以为保险行业带来哪些新机遇，以及支付宝最新推出的“商保码”将会如何带动“医保和商保‘一站式’同步结算”的历史进程。

我们先来聊一下“医保和商保数据打通”。

我们都知道，数据是保险精算定价的核心，想要准确地为一款保险产品定价，就必须要用到大量底层数据的支持。

而医疗保险作为一类在精算定价时需要考虑因素极多、赔付成本受到外界干扰影响极大、长期经营稳定性极难把控的保险产品品类，在产品设计和精算定价时，更是需要有大量、综合、全面的就医数据，才能够获得更加准确的定价，否则保险公司就会因为定价太低而暴露在风险当中，或者客户会因为保险公司定价过于保守而付出过高的保费。

在中国，其实我们大家都知道，数量最庞大、最全面、最综合的医疗数据，其实就在我们的医保系统内。假如医保和商保的数据可以打通，不仅可以让商业医疗保险的定价更加准确、产品责任设计能够更好地与医保进行互补，更有机会对保障范围进行拓宽，令一些带病体人群也能够参与到商业保险的保障范围中，这无疑对于商业医疗险的普及和推广会带来更大的机遇，医保数据赋能可以说让商业医疗险迎来了历史性的发展机遇。

与此同时，医保和商保数据打通，也会为保险公司的核保和理赔带去更大的便捷，不仅可以加速商业医疗险的承保和理赔、省去人工核保和人工处理理赔单据等一系列步骤，使得健康险的核保和理赔变得更加简单、易用，更可以有效防范医疗险经营当中的“骗保”风险、道德风险和逆选择风险，为保险公司节省理赔成本、运营成本，增强医疗险经营的长期稳定性。这部分又可以称之为引入医保数据赋能之后，商业健康险实现了“快赔”，保险公司对于商业健康险的经营效率、经营水平都会较之前有较大幅度的提升。

我们再来聊一下“医保和商保‘一站式’同步结算”。

过去，很多人对商业健康险比较抵触，有不少都是因为商业健康险的理赔比较复杂、繁琐，还经常容易出现“我以为能赔、但实际却赔不到”的抓狂和愤怒。

作为专业的保险代理人和保险经纪人，很多都会觉得医疗险的服务和理赔难做、成本高、划不来，那就更不用说对于保险并不怎么了解、使用保险频次也并不怎么高的客户了。

如果一个人同时参加了医保和商保，那么在就医完成之后，一般是要先在医院办理医保结算，然后复印病历、整理票据，再到保险公司提交理赔申请，等待审核通过后，才能完成商保报销，费时费力。这种较差的理赔体验，其实也变成了商业医疗险很难被更加广泛普及的阻碍。

而在这时，假如在医保局的推动下，医保和商保能够同步结算，客户在就医完成并且刷完医保进行医保报销之后，商保的理赔能够自动跟上去补足医保报销之后需要客户自付或自费的部分，那一定可以给客户在商保的使用方面创造非常好的体验。

——根据鄂州市中心医院公众号图片修改

目前，业内已经有很多专业人士提出了关于“医保+商保‘一站式’同步结算”的构想——依托医保部门的联网结算系统，以及医院和保险公司之间的数据打通，就有机会实现“医保+商保”的“一站式秒赔”，让参保患者在定点医院结账时就能够同步完成“医保+商保+自付”的全流程。

而近期支付宝推出的“商保码”，就是现阶段我认为最有潜力可以带动“医保和商保同步结算”的商业模式，也让我对未来真正的“医保+商保‘一站式’同步结算”充满了期待。

——来源于支付宝

简单来说，支付宝的“商保码”就是用户投保了商业医疗险后所获得的一个专属商保支付二维码。只要用户拥有相关的能支持商保码支付的商业医疗险产品，在用户完成医院就医、使用支付宝的“医保码”进行医保报销之后，随后就可以使用“商保码”来帮助用户垫付医保报销之后仍旧需要自费的、商保报销责任范围内的医疗费用，实现刷完“医保码”进行医保支付后，再刷“商保码”实现商保支付。

这个“商保码”的有意思之处在于，虽然用户可能只是购买了一张百万医疗险的保单，但是却可以在刷完医保之后刷商保码进行商保支付，充分挖掘商业健康险保单中的垫付功能，给了商保客户一种“直赔”的体验。

虽然从本质上看，目前支付宝“商保码”的使用并不是建立在医院核心系统和保险公司已经打通数据、可以直接进行理赔的基础之上，而是凭借支付宝自身的金融科技优势及生态合作为商保用户“垫付”了一笔医疗资金，用户后续仍旧需要在支付宝上上传理赔资料来让保险公司核实理赔、计算出准确的理赔数字，再由支付宝向保险公司申请理赔款的支付（或者要求商保用户自行支付超出理赔范围的费用），但是这种“先刷医保码，再刷商保码”的“医保+商保直赔”的体验，确确实实极大地优化了商业医疗险的理赔流程，也为未来商业医疗险在更广阔市场的普及带来了新的商机。

——来源于支付宝

或许在不远的未来，在医保局的大力推动以及支付宝的技术加持下，医保数据和商保数据得以真正打通，商保用户也有机会在不需要提交任何理赔资料的情况下，就可以在医保报销的同时获得商保理赔，真正实现医保局在今天所讲的“医保和商保‘一站式’同步结算”。

而支付宝“商保码”的出现，也将会在推动医保数据赋能商保的进程中承担更加重要的角色。这一天的到来，是不是也非常值得我们大家期待呢？

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