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睡眠呼吸障碍（SDB）与多种心血管疾病（CVD）风险增加有关。JACC 对 SDB 与 CVD 最新进展进行了综述。
SDB 主要以阻塞或神经肌肉输出异常但没有明显的气道塌陷为特征（图 1）。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）可在同一个体中同时发生。超过 40% 的 CVD 患者发生 OSA。男性 SDB 的患病率是女性的 2~4 倍，且患病率随年龄增加而增加；40%~60% 的 OSA 患者患有肥胖症，而与正常体重者相比，肥胖的中年人 OSA 增加了 4 倍；呼吸道的口咽部较窄增加鼾症风险；OSA 患者的一级亲属的患病风险无家族史的人的 2 倍，且亚裔 OSA 增加；此外，OSA 尚与炎症因子水平相关（图 3）。OSA 和 CSA 的急性病理生理后果相似，都与间歇性低氧血症和交感神经系统激活有关（图 4）。阻塞性事件还与气道阻塞呼吸引起的胸内压大幅波动有关。中枢性 SDB 的特征是呼吸不稳定和反复发作的中枢性呼吸暂停/不足，通常伴有一定程度的上气道狭窄。CSA-Cheyne-Stokes 呼吸（CSB）常与心脑血管疾病有关，特别是心力衰竭（HF）或心房颤动（AF）、中风或脑干/高位颈髓损伤。多通道睡眠图（multichannel sleep polygraphy）或带有氧饱和度和其他呼吸测量的家庭睡眠呼吸暂停测试（HSAT）使用范围更为广泛，且可由患者在家中设置。但 HSAT 无法计算呼吸紊乱指数（AHI），其主要指标是呼吸事件指数（REI）。REI 可能低估 AHI，在睡眠质量差的患者（如 HF）中有可能出现更多的错误分类。因此，对于评估有复杂并发症如 HF 的患者，仍推荐多导睡眠图。通过脉氧仪记录夜间氧饱和度可以更简单地进行筛查，且对 SDB（包括 HF）有很高的灵敏度。通常通过评估特征性症状和相关危险因素来初步确定有 OSA 风险的患者。常见的夜间呼吸障碍是打鼾、鼻子哼气和睡眠呼吸暂停。白天症状包括日间睡眠过多（EDS）、疲劳和难以集中注意力。CSA-CSB 患者可能报告非特异性症状，如睡眠质量差，频繁觉醒，阵发性夜间呼吸困难和夜尿，但通常不报告 EDS。对于有相关症状、难治性高血压或 AF（特别是夜间发作为主）的患者，应高度怀疑 SDB。有几种筛查问卷可用于症状识别，报告的敏感性为 77%～89%，但特异性较低，约为 34%。Epworth 嗜睡量表特异性更高（67%），但灵敏度较低（42%）。OSA 筛查问卷在某些人群（如女性、HF、AF 或顽固性高血压患者）中的准确性似乎较差。使用 AHI/REI 对 OSA 严重程度进行分级：并根据夜间低氧血症、碎片化睡眠和白天嗜睡的严重程度进一步评估。注：AHI > 30 和严重的夜间低氧血症（PaO2 <90% 的睡眠时间百分比 [T] < 90）与 CVD 发病率和病死率的相关性更强。OSA 患者死亡率增加，CVD 发病率增加，尤其是 AHI > 30 的相关性更强。- 睡眠中低氧血症的其他指标也是潜在有效的死亡率预测因子。
需要注意的是，死亡率还与睡眠中断的其他指标，如周期性腿部运动、觉醒次数和睡眠时间短有关。此外，OSA 患者睡眠期间心源性猝死（SCD）风险增加。除了 SDB，短睡眠时间、碎片化睡眠和可变的睡眠-觉醒模式可能会增加 CVD 发病率和死亡率。高达 50% 的 OSA 患者可能合并高血压，30% 的高血压患者可能合并 OSA。未经治疗的 OSA 患者发生高血压的风险增加 2～3 倍，OSA 是难治性高血压特别重要的可能致病因素。大多研究显示持续气道正压通气（CPAP）可降低血压。OSA 诱发心律失常的复杂动态基质的特征是结构重塑以及与呼吸暂停相关的短暂电生理变化（图 5）。OSA 患者存在明显的心房结构改变和传导异常，但心房不应期无变化。OSA 也可能增加肺静脉和其他部位 AF 的触发基质。此外，阻塞性呼吸事件可能导致短暂的电生理性质改变，这可以解释夜间 AF 发作风险增加（图 45)）。AF 患者的 SDB 患病率高于非 AF 组人群。严重的 OSA 可导致抗心律失常药物治疗的应答率降低、肺静脉隔离术后复发率升高。CPAP 则可降低 AF 复发风险，减轻体重及戒酒也可有效减少 AF 复发。OSA 时的胸内压波动引起心室复极改变，这与交感神经激活一样，可能是 SCD 风险增加的机制。AHI 20/h 是发生 SCD 的独立危险因素。严重 OSA 可增加室性早搏、非持续性室速和夜间 SCD 风险，同时存在 HF 和睡眠呼吸暂停可增加发生恶性室性心律失常的风险。OSA 与 CVD 事件或死亡风险增加、冠状动脉疾病严重程度增加、心肌梗死（MI）后死亡率增加及主要不良心血管事件（MACE）增加均相关。ST 段抬高型 MI 患者中未确诊的严重 OSA 患病率约为 40%，MI 患者 MACE 的独立预测因子包括夜间低氧血症的严重程度和 EDS。OSA 患者存在冠状动脉钙化、冠状动脉斑块不稳定和斑块易损性增加。睡眠低氧血症与 ST 段改变和夜间胸痛之间存在密切的时间关系：与 AHI 相比，夜间低氧血症的严重程度似乎更能预测 OSA 患者夜间 ST 段压低的发生。SDB 在射血分数降低的 HF（HFrEF）和射血分数保留的 HF（HFpEF）中的患病率为 50%～75%，在急性失代偿性 HF 中的患病率为 44%～97%。相应的，随 HF 症状严重程度的增加，CSA 的患病率也随之增加。无论是否存在肺部疾病，OSA 患者肺动脉高压（肺动脉压 ≥ 20 mm Hg）患病率约为 20%，这类患者有死亡率增加的风险。减肥、适度运动、戒烟、睡前避免饮酒和服用镇静剂，并改善睡眠习惯。无论体重指数如何，增加总体力活动、高强度活动和步行都与 OSA 患病率降低独立相关。肥胖是 OSA 的主要危险因素，减肥对 OSA 的严重程度有不同影响。体重减轻和运动训练相结合的干预措施对中重度 OSA 患者最为有效，但并不能完全缓解；而几乎 60% 的轻度 OSA 患者在减肥干预 2 年后 SDB 得到缓解。体重大幅减轻（约 50 kg）与 AHI 降低相关，但在通过手术或饮食减重的患者中，仍有 70%～90% 存在 OSA。建议在中重度 OSA 患者中采用减肥和运动联合 CPAP 的策略，并可用于有症状的轻度 OSA 患者。CPAP 是中重度 OSA 的一线治疗，可改善 HF 合并 OSA 患者的 LVEF、右室功能、左室质量、肺动脉高压和 6 分钟步行试验（6 MWT）距离，降低血浆去甲肾上腺素浓度，但随访患者的无移植生存率无差异。通常认为每晚坚持 4 h 以上是足够的，但这在很大程度上是基于该「剂量」可减少嗜睡，而这仍然意味着有一半夜晚时间，OSA 没有得到控制。（1）CPAP 对心血管事件的一级预防：不同研究评估 CPAP 对高血压影响结果不同，但对 CVD 事件均无影响。（2）CPAP 对心血管事件的二级预防：三项旨在评估 CPAP 对 CVD 事件二级预防的随机对照试验（RCT）均未显著降低主要终点，其未能证明心血管益处的原因一直存在争议。下颌前移夹板（MAS）可用于轻中度 OSA 患者。 手术治疗 OSA 的证据混杂了多种因素。最近，一项针对中重度 OSA 的随机试验显示，可改善 AHI 并减少嗜睡，平均血压没有变化，只有手术组报告了严重不良事件（包括心脏事件）。 HF 的最佳医疗管理可能改善 SDB。对于 LVEF 降低和宽 QRS 波患者，心脏再同步化治疗可显著降低 CSA。适应性伺服通气（ASV）对 CSA 和 OSA 都有效。小型 RCT 中，ASV 改善 HF 合并 CSA-CSB 患者的 AHI、NT-proBNP、尿儿茶酚胺浓度和左室收缩末期内径、6 MWT、LVEF 以及 NYHA 分级。然而，大型 RCT 中，HF 合并中重度 CSA 的患者，ASV 尽管明显改善 AHI，但对住院、挽救生命的心血管干预或死亡无影响，且接受 ASV 治疗者全因和 CV 死亡率较高，主要是由于猝死增加。因此不推荐使用 ASV 来治疗以 CSA 为主的 HFrEF 患者。可改善严重 CSA 患者的 AHI、LVEF 及 NYHA 分级。荟萃分析显示氧疗降低夜间氧减程度，但延长了呼吸暂停和呼吸不足，至少在 OSA 中是这样。初步研究表明，膈神经刺激可改善 CSA，氧饱和度有所改善，白天嗜睡和生活质量也有所改善。两项小型试验中乙酰唑胺降低了 AHI 并改善 HF 合并 CSA 的氧饱和度。任何有白天嗜睡、疲劳或打鼾症状的人，特别是肥胖或有心血管疾病史的人，都应考虑 SDB。体重减轻和 CPAP 可能改善至少中度 OSA 患者的白天嗜睡和生活质量，并可能有助于改善高血压控制和阵发性 AF。
在没有嗜睡或明显夜间低氧血症的患者中进行的随机试验未显示对 CV 终点的影响。CSA 通常出现在 HF 和/或 AF 患者中，尽管面罩治疗可以改善呼吸障碍，但尚未显示其改善 CV 结果，并且可能对 HFrEF 有害。更好的 SDB 表型和量化，针对 CV 风险最高的人群，以及更广泛的个性化治疗，有望从诊断和治疗 SDB 中获益。
Cowie MR, Linz D, Redline S, et al. J Am Coll Cardiol, 2021,78(6):608-624. doi: 10.1016/j.jacc.2021.05.048.
