心力衰竭是心脏结构和/或功能改变，使心脏收缩和/或舒张功能障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）三类，其中 HFpEF 是一组高度异质性的以左心室舒张功能受损为主的疾病，有不同于 HFrEF 的发病机制和治疗方案，本文整理 HFpEF 病因管理相关内容，以供读者参考。
疾病特点及病因分型
1、病理生理机制复杂：HFpEF 发病机制尚不清楚，系统性炎症、利钠肽（NPs）不足，神经内分泌激活是 HFpEF 目前公认的主要的发病机制。
2、病因复杂临床合并症多：我国心衰中心的数据显示，近 67.4% 患者合井三种或以上其他疾病。高血压（65.2%）、冠心病（60.3%）和房颤（41.24%）是三种最常见合并症。
3、葛均波院士提出的 HFpEF 的病因分型
表 1：HFpEF 的病因分型
4、不同病因类型的 HFpEF 预后不同
HFpEF 的治疗
根据射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识 2023：
步骤 1（根据病因分型治疗）
包括血管疾病管理、心肌病管理、右心和肺动脉疾病管理、心脏瓣膜病和心律失常管理、心脏外疾病管理。
步骤 2（缓解充血，启动 GDMT）
包括利尿剂（存在容量超负荷时，1A）、SGLT2i（1A）、ARNI（1B）、MRA（2B）、ARB（2B）。
步骤 3（动态评估临床心功能、LVEF 和实验室检查）及步骤 4（调整治疗方案）
● LVEF ≤ 40%，HFrEF：基于指南的 HFrEF 治疗；
● LVEF 41%~49%，HFmrEF：基于指南的 HFmrEF 治疗；
● LVEF ≥ 50%，持续 HFpEF：危险因素与合并症的管理，持续 GDMT，动态评估和优化，运动康复，加强患者教育，提高治疗依从性等。
根据 2023 ESC 心衰指南：HFpEF 患者的管理包括治疗体液潴留的利尿剂（I 类）；达格列净/恩格列净（I 类）；病因、心血管（CV）并发症和非 CV 并发症的治疗（I 类）。
1、HFpEF 合并冠心病
冠心病（CAD）是导致 HFpEF 的危险因素之一，HFpEF 患者中患病率从 27.7% 到 67% 不等。CAD 既参与了 HFpEF 的病理生理机制，又增加了患者的不良预后风险。
中国 HFpEF 专家共识 2023 推荐：CAD 患者及 CAD 高危人群使用他汀类药物可以预防和延缓 HFpEF 的发生，并减少心力衰竭住院；经规范的药物治疗后仍有心绞痛症状或存在心肌缺血，应考虑行冠状动脉血运重建术。
一项纳入 19 项研究的荟萃分析显示，他汀类治疗能显著降低 HFpEF 患者的全因死亡风险。另一项纳入 1111 例患者的回顾性研究显示，对 HFpEF 合并 CAD 患者行完全血运重建可以减少患者计划外的重复血运重建和心血管死亡。
2、HFpEF 合并高血压
高血压（HBP）是心力竭患者患病率最高的合井症，也是 HFpEF 患者最常见的合并症。
中国 HFpEF 专家共识 2023 推荐：根据指南进行最佳治疗；合并 HBP 的患者，需要积极控制血压，< 65 岁患者的目标诊室血压是 120~129/70~79 mmHg，≥ 65 岁患者的目标诊室血压是 130~139/70~79 mmHg；降压药物推荐首选 ARNI，可选用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂。
一项真实世界研究分析显示，与 ACEI/ARB 相比，ARNI 治疗与 HFpEF 合并高血压患者的 CV 死亡和首次 HF 再住院的复合终点显著降低有关，但也增加低血压的风险。
3、HFpEF 合并房颤
房颤（AF）与 HFpEF 互为因果，相互促进。
中国 HFpEF 专家共识 2023 推荐：节律控制；心室率控制；预防血栓栓塞。
一项纳入 1034 例患者的回顾性研究显示，对 HFpEF 合并患者通过行射频消融治疗，以维持窦性心律，可以降低全因死亡或因心力衰竭恶化而再次住院的风险。
4、HFpEF 合并糖尿病
HFpEF 患者中糖尿病的患病率约 28%~40%，我国心衰中心的数据显示患病率有 28.5%。
合并糖尿病的 HFpEF 患者往往比无糖尿病者更年轻、BMI 更高、容量超负荷更大、功能储备和生活质量更差及合并高血压、血管疾病和慢性肾脏疾病更多。
中国 HFpEF 专家共识 2023 推荐：使用 SGLT2i 来管理高血糖并降低心力衰竭的住院和死亡风险。
EMPEROR Preserved 和 DELIVER 研究均证实 SGLT2i 可以降低 HFpEF 患者的主要终点事件（心力衰竭住院或心血管死亡）风险。STEP-HFpEF-DM 试验显示，在患有 HFpEF 合并 2 型糖尿病的肥胖患者中，每周一次皮下注射司美格鲁肽在改善体重和患者导向的 52 周生活质量方面优于安慰剂。
5、HFpEF 合并系统性疾病
心脏淀粉样变（CA）是淀粉样蛋白沉积在心肌细胞间质中导致的心肌病， HFpEF/HFmrEF 病因之一。
中国 HFpEF 专家共识 2023 推荐：AL-CA：与血液科专家讨论采用化疗方案；ATTR-CA：对于野生型或突变型 ATTR，氯苯唑酸治疗均可以延缓疾病进展改善预后；Fabry 病：建议行酶替代治疗，可以改善患者生活质量和预后。
氯苯唑酸可显著降低 ATTR-CA 患者的死亡及心血管住院率（p = 0.0006）。在 30 个月的随访中，实验组中 78 名（29.5%）患者死亡，76 名（42.9%）对照组患者死亡。此外，实验组 6 分钟步行距离和生活质量也得到改善。
小结
HFpEF 的病因复杂，治疗方法有限，因此应针对病因治疗改善 HFpEF 的结局，临床治疗中，应积极重视 HFpEF 的病因寻找和治疗。
