心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，2017 年调查结果显示，全球约有心衰患者 6,434 万，我国一项 6 省市的职工基本医疗保险调查结果显示，在年龄 ≥ 25 岁的城镇居民中，年龄标化的心衰患病率为 1.1%，估计我国约有心衰患者 1,210 万，同时，随着人口老龄化的加剧，总体的心衰发病人数仍在增加[1]，导致巨大的经济负担和医疗花费，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。
基于指南指导的药物治疗（GDMT）是心衰管理的基础，早期和全面的心衰管理对于提高患者的生存率具有重要意义。研究显示，应用 ARNI + β 受体阻滞剂 + MRA + SGLT-2 抑制剂（「新四联」）治疗慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，可以显著降低患者全因死亡风险 61%[1]。TITRATE-HF 研究[2]结果显示，GDMT 在当代 HFrEF 队列中的使用率为 44%，但仅 1% 的患者达到目标剂量，提示四联疗法仍有改进空间。心衰的治疗仍面临诸多挑战，如何优化心衰管理策略，成为了临床亟待解决的问题。
2024 年 11 月 7 日～10 日，第 35 届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会在北京国家会议中心隆重召开，大会汇聚了众多心血管领域的专家学者，共同就心血管疾病的最新诊疗技术及其未来发展趋势进行了深入的探讨。特别是在 11 月 8 日的「心血管-肾脏-代谢综合征专题研讨会」上，浙江大学医学院附属浙江医院的毛威院长就《基于当前 GDMT 现状探讨心衰全程管理新进展》一题，发表了精彩的学术分享。毛威院长指出，全程管理模式的实践与探索将是心衰治疗新方向。
01
心衰全程管理模式
心衰全程管理模式是指遵循心衰指南及相关疾病指南，多学科合作，以患者为中心，涉及住院前、住院中、出院后的多个环节，包括急性期的救治、慢性心衰治疗的启动和优化、合并症的诊治、有计划和针对性的长期随访、运动康复、生活方式的干预、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社会支持等，对改善患者的生活质量、延缓疾病的恶化、降低再住院率具有重要的意义[4]。
02
心衰全程管理的环节[1,3-4]
1. 心衰的预防：
心衰 A 期患者，需要注意通过控制心衰的危险因素和保持健康的生活习惯（方式），如合理膳食、规律运动、减少久坐、控酒戒烟等，来延缓或减少心衰的发生和发展。
心衰 B 期患者，应注意采用无创性心脏影像学检查，来识别无症状的左心室收缩或舒张功能障碍、心室肥厚、心室扩大、室壁运动异常以及瓣膜性心脏病和心脏生物标志物的升高。其次，针对这些亚临床异常表现，建议采取强化生活方式管理措施及相应的药物治疗，以延缓症状性心衰的出现。
2. 心衰的诊断：
主要通过症状、体征和辅助检查（如利钠肽和超声心动图）来诊断心衰，对于无症状但存在心衰危险因素的患者，需要定期进行辅助检查评估。
3. 心衰的治疗：
慢性心衰的一线治疗：
✔ HFrEF：2023 年国家心力衰竭指南强调了 ARNI 或 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及 SGLT‐2 抑制剂这四类药物是 HFrEF 患者药物治疗的一线选择，提出了「新四联」联合方案（I，A 类推荐），这四类药物是可显著降低慢性 HFrEF 患者全因死亡或心血管死亡和心衰住院风险的 GDMT[3]。临床研究证实，对于 HFrEF 患者，在利尿剂和 ACEI 治疗基础上，应用比索洛尔或琥珀酸美托洛尔缓释片或卡维地洛这 3 种 β 受体阻滞剂，可以显著降低全因死亡风险 34%～35%，降低心衰住院风险 27%～36%，降低心脏性猝死（SCD）风险 41%～44%[1]；荟萃分析结果也显示，β 受体阻滞剂治疗可以显著降低 HFrEF 患者的全因死亡风险 33%，降低心血管死亡风险 29%，降低 SCD 风险 31%，β 受体阻滞剂成为第一种可以显著降低 HFrEF 患者 SCD 风险的药物[3]。2024 年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐：对于既往或现在有症状（NYHA 心功能分级 Ⅱ～Ⅳ 级）的 HFrEF 心衰，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学研究证据的 β 受体阻滞剂（比索洛尔或美托洛尔或卡维地洛），以降低心衰住院和死亡风险（I，A 类推荐）[4]。
✔ HFrEF「新四联」治疗理念的提出，将 SGLT-2 抑制剂提升至与传统「金三角」治疗方案同等的一线用药地位[3]。DAPA-HF[5]研究显示，GDMT 基础上应用达格列净治疗，可以显著降低 HFrEF 患者心衰恶化或心血管死亡的主要复合终点风险 26%，降低首次心衰恶化风险 30%，降低全因死亡风险 17%，降低心血管死亡风险 18%。EMPEROR-Reduced[6]研究显示，在 GDMT 基础上应用恩格列净治疗，可以显著降低 HFrEF 患者心衰恶化或心血管死亡的主要复合终点风险 25%，降低总心衰住院风险 30%。DAPA-HF 研究和 EMPEROR-Reduced 研究荟萃分析显示，与安慰剂比较，SGLT-2 抑制剂治疗可以显著降低 HFrEF 患者全因死亡风险 13%，降低心血管死亡风险 14%，降低心血管死亡或首次心衰住院风险 26%，降低心血管死亡或反复心衰住院风险 25%，还可以延缓肾小球滤过率（eGFR）的下降趋势，显著改善肾脏复合终点[7]。因此，2024 年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐：对于有症状（NYHA 心功能分级 Ⅱ～Ⅳ 级）的 HFrEF 患者，无论是否存在糖尿病，推荐应用有循证医学证据的 SGLT-2 抑制剂（达格列净或恩格列净），降低心衰住院和心血管死亡风险（I，A 类推荐）[4]。
✔ 同时，2023 年国家心力衰竭指南推荐慢性 HFrEF 患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动「新四联」药物（I 类推荐，B 级证据）；如果患者不能耐受小剂量「新四联」药物同时启动，可以根据患者的个体情况和药物特点，个体化选择 1～2 种 GDMT 药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在 4～6 周内序贯启动「新四联」药物[3]。《心衰 SGLT-2 抑制剂临床应用的中国专家共识》[9]建议，对于尚未接受规范心衰治疗的患者，第一步应同时开始使用 β 受体阻滞剂和 SGLT-2 抑制剂。在评估患者的耐受性后，再逐步添加 ARNI 和 MRA。
✔ 对于射血分数中度降低的心衰（HFmrEF）患者，2023 年国家心力衰竭指南强调了 SGLT-2 抑制剂和利尿剂是治疗的一线药物[3]。对于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。在药物治疗方面，SGLT-2 抑制剂和利尿剂同样被视为治疗的一线选择。而在非药物治疗方面，强调了运动训练在 HFpEF 治疗中的价值[3]。
图 1 慢性心衰治疗流程[1]
急性心衰的治疗：尽快采取综合评估措施，迅速识别致命性的急性病因和（或）诱因，并启动相应的紧急治疗措施。
4. 心衰「易损期」的管理：
经过规范化治疗并好转出院后的心衰患者，在出院后的前 3 个月容易发生病情恶化或再住院，因此这个时期被称为心衰「易损期」。因此在患者出院后早期仍需要对患者进行规律评估、监测和管理。管理策略：
识别高危患者：评估 BNP、血压、心率、电解质。
生理病理改变：心功能较差与心率增快是这一时期的特点。心率加快短期内对维持患者的血流动力学有力，但长期会导致预后不良[10-11]。
治疗：β 受体阻滞剂是慢性心衰治疗的常用药物，通常作为首选来控制心率，必要时联合伊伐布雷定降低「易损期」患者的再入院率。
并发症：此时期还易引发电解质紊乱，特别是高钾血症（血钾 > 5.5 mmol/L），因此在心衰管理中降血钾药物也具有的关键作用。发生高钾血症，应限制钾含量高的食物摄入，停用补钾药物，评估容量状态，应用钾结合剂促进钾离子排泄。
5. 心脏康复：
心脏康复对改善慢性心衰患者的预后、心功能、生活质量有着十分重要的作用。在心衰患者的综合管理中，推荐所有病情稳定的患者进行心脏康复。康复内容包括心功能状态评估、个体化风险评估、运动处方、运动监测、健康教育、饮食营养咨询、戒烟计划、心理评估和治疗等。
6. 晚期/终末期心衰的管理：
晚期心衰是指在患者已经接受了标准或优化的 GDMT、器械治疗或外科治疗后，仍持续存在进行性或持续性的严重心衰症状。这些患者常常面临反复的心衰住院，体力活动受到严重限制，生活质量低下，且死亡率较高。为了改善这些症状，提高 QoL，并延长生命，需要采取进一步的高级干预措施，如心室辅助装置（VAD）或心脏移植[1]。
03
小结
通过此次大会的深入探讨和交流，我们更加清晰地认识到心衰全程管理的重要性和面临的挑战，同时，新药的不断涌现和应用，也为心衰治疗带来了新的希望和机遇。未来，随着医疗技术的不断进步，心衰患者的治疗效果和生活质量有望得到进一步提升。同时也期待更多的专家学者和医疗从业者能够加入到心衰全程管理的实践中来，共同推动这一领域的不断发展，为心衰患者带来更加美好的明天。
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审批编号：CN-147017 到期日：2025-5-12
内容策划：于洋
内容审核：龙瑞瑾、陈诺
题图来源：图虫创意
参考文献
