主任提问：高血压五项如何解读？临床怎么用？

学术 2024-11-13 20:00 浙江

血浆肾素活性

肾素，也被称为血管紧张素原酶，主要是由肾脏近球旁组织分泌的一种水解蛋白酶，在血容量、血压下降和钠流失等生理刺激时释放。

肾素在人体内以无活性的肾素原、有活性的肾素原、肾素 3 种形式存在，其中后两种具有肾素活性，能催化血管紧张素原转化为血管紧张素 I（AI）。

血管紧张素转换酶（ACE）使 AI 水解为有活性的血管紧张素 II（AII）。AII 可引起小动脉血管收缩，促进肾上腺皮质合成和分泌醛固酮（ALD），促进肾脏对水和钠离子的重吸收，增加体液容量，最终升高血压。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）在体内水平衡和电解质平衡和动脉血压的调节中起着至关重要的作用。

图 1：RAAS 系统控制下的分子机制在多个位点表达，影响钠稳态和血压。

注：BBB：血脑屏障；CSF：脑脊液，ENaC，上皮钠通道；NTS：孤束核

血浆肾素的临床意义：

❶ 原发性高血压的早期诊断

研究证实，原发性高血压患者的血浆肾素活性、醛固酮水平与血压正常者相比是有差异的。

无论是卧位采血还是立位采血，原发性高血压患者的血浆肾素活性低于血压正常者，而醛固酮水平高于血压正常者。除此之外，血浆肾素活性（PRA）能够为原发性高血压病患者心血管系统并发症的发生提供有效信息。

图 2：卧位肾素对原发性高血压患者血压水平影响的森林图

图 3：立位肾素对原发性高血压患者血压水平影响的森林图

❷ 原发性和继发性醛固酮增多症的诊断和鉴别

原发性醛固酮增多症血浆肾素降低和醛固酮升高，继发性醛固酮增多症可出现血浆肾素升高。

❸ 辅助诊断由于肾动脉狭窄导致的高血压或肾血管性高血压

肾动脉狭窄是部分高血压患者的主要病因，约 10% 的成年人存在高血压的症状，双肾静脉肾素测定可辅助诊断肾动脉狭窄。

❹ 指导高血压治疗药物选择

高血压依据肾素水平分为高肾素性、正常肾素性和低肾素性。血浆肾素活性水平不同时，机体对不同种降压药物反应也不同。

临床上为高血压患者选择治疗方案时，可先对患者体内血浆肾素活性进行检测，为患者做个体化血压调整。

❺ 产生肾素的异位肿瘤的辅助诊断

如肺癌等，可使血浆肾素水平升高。

血管紧张素 II（AII）

血管紧张素 II 是由血管紧张素 I 在 ACE 的作用下，水解产生的多肽物质。血管紧张素 II 与血管紧张素受体 AT 结合，引起相应的生理效应。

AII 是肾素-血管紧张素（RAS）系统的主要活性肽，而 RAS 是体内最重要的血管活性系统之一，通过内分泌、旁分泌和自分泌机制在维持机体血压、水电解质平衡方面发挥关键作用。

图 4：肾素 - 血管紧张素系统

血管紧张素 II 的临床价值：

❶ 增加外周阻力，升高血压；增加醛固酮生物合成和肾脏活动，诱导血管平滑肌细胞生长，导致血管壁增厚和心肌纤维化。

❷ 血管紧张素 II 可帮助治疗血管扩张性休克：出现高剂量血管升压药无反应的血管扩张性休克与患者的高死亡率相关，而血管紧张素 II 可有效增加这类患者的血压。

❸ 血管紧张素 II 可刺激血管壁产生活性氧（ROS），激发一系列的细胞生物学变化引起高血压病发生和发展。

❹ 参与 RAS 系统，发挥如下作用：

1）血管紧张素 II 与 AT1 受体的结合刺激细胞增殖、抑制凋亡、增加黏附分子的表达、单核细胞和内皮细胞的相互作用、炎性细胞的浸润和促炎性细胞因子的产生，在多种炎症中起重要作用。

2）研究证实 H7N9 病毒感染患者的血浆肾素及血管紧张素 II 水平与疾病严重程度之间的关系，感染者血浆肾素及血管紧张素 II 明显升高，且升高程度与患者体内病毒载量和疾病严重程度正相关，其水平可以作为患者预后独立的预测标志物。

3）糖尿病时心肌局部交感神经活性增加，激活心脏 RAS，升高的 AII 可刺激心肌成纤维细胞增生及胶原代谢改变，引起心肌间质的重塑，促进心肌间质的纤维化，促使糖尿病心肌病的发生发展。

4）RAS 与肿瘤发生发展、血管的形成和转移密切相关，有研究证实，血管紧张素 II 及其受体 AT1 在许多癌组织中表达量增高，如前列腺癌、肾透明细胞癌、皮肤癌、子宫颈癌等，过度表达与肿瘤细胞的恶性生物学行为相关。

醛固酮（ALD）

ALD 是一种增进肾脏对于离子及水分子再吸收作用的类固醇类激素，主要作用于肾脏。

促进醛固酮分泌释放的调节因素包括 RAAS 系统、去甲肾上腺素、血钾、内皮素等。ALD 参与 RAAS 系统，调节血压和水电解质平衡，维持人体内环境的相对稳定。

ALD 升高的临床意义：

❶ ALD 增高可见于原发性醛固酮增多症、充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征等。ALD 与肾素联合检测，协助诊断原发性醛固酮增多症以及原发性高血压。ALD 降低见于肾上腺皮质功能减退症、垂体前叶功能减退等。

❷ 高醛固酮血症可引起血糖水平升高，使 2 型糖尿病发病率增加。高浓度血浆醛固酮还可与盐皮质激素受体（MR）结合，减弱胰岛素受体底物 1 的表达等引起胰岛素抵抗。

❸ 肥胖患者体内瘦素水平明显升高，瘦素可通过 RAAS 系统、肾上腺球状带细胞使醛固酮水平升高，同时醛固酮会降低脂肪细胞的胰岛素敏感性。

皮质醇（Cortisol）

皮质醇是从肾上腺皮质中提取出的对糖类代谢具有最强作用的肾上腺皮质激素，具有促进分解代谢、抗炎症反应和对外周血管功能的调节作用。

下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴是神经内分泌网络中的一个枢纽，在机体内环境平衡及衰老、应激等病理生理的调节过程中起重要作用。HPA 轴的紊乱会导致皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生等肾上腺疾病，引起继发性高血压。

图 5：HPA 轴的解剖及动力学模式图

检测 HPA 轴对继发性高血压的诊断有重要的意义，而皮质醇则是这条轴中最终发挥生物学效应的一种激素。

皮质醇异常的临床意义：

❶ 皮质醇的病理性增高常见于：库欣综合征、功能性肾上腺疾病等。降低常见于：席汉综合征、Addison 病等。

❷ 作为糖皮质激素用于治疗：糖皮质激素具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗系统性红斑狼疮的基础药。另外也可作为吸入性糖皮质激素治疗儿童哮喘等。

❸ 在心脏骤停和复苏过程中皮质醇血清浓度有较大改变，根据其血清浓度可以判断病情的严重程度以及预后情况。此外，还可以依据血清皮质醇浓度来指导临床上外源性皮质醇的应用。

❹ 与血清促肾上腺皮质激素（ACTH）水平联合进行动态监测，反应脓毒症患者的病情变化和预后判断，即皮质醇和 ACTH 的水平越高，患者的病情和预后越差。

表 1 血清中皮质醇和促肾上腺皮质激素水平比较

促肾上腺皮质激素（ACTH）

ACTH 是由垂体分泌的一种多肽类激素，主要作用是促进肾上腺皮质激素（如皮质醇、醛固酮等）的分泌以及皮质组织的增生，是 HPA 轴的重要组成部分。

ACTH 异常的临床意义：

❶ 鉴别诊断肾上腺功能不全：原发性肾上腺功能不全，ACTH 水平升高；垂体功能障碍继发的肾上腺功能不全，ACTH 水平降低。

❷ 作为异位 ACTH 综合征手术治疗、放疗、药物治疗的疗效观察的指标，也可作为病情转归以及复发的指标。

❸ 鉴别库欣综合征中皮质醇分泌过多的原因：当皮质醇分泌过多是由肾上腺皮质病变或增生引起时，ACTH 水平降低；而如果是由垂体异位生成 ACTH 或 ACTH 分泌过多引起时，ACTH 水平升高。

❹ ACTH 作为糖皮质激素可参与糖脂代谢紊乱，还能抑制成骨细胞的生成与功能、直接作用于骨基质，降低骨密度，增加糖尿病患者骨质疏松的发生风险。

❺ 作为 HPA 轴的重要组成部分，在继发性高血压的诊断起到辅助作用。

其他与高血压相关的指标

表 2 我国高血压住院患者继发性高血压构成

注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

表 3 儿童继发性高血压的病因构成

01 血浆醛固酮肾素比值（ARR）：是目前国内外指南比较公认的高血压患者筛查继发性高血压（PA）的重要手段。

02 尿 Na⁺/K⁺ 比值：有研究显示，尿 Na⁺/K⁺ 比值可作为筛查 PA 的有效手段。

03 生理盐水输注试验及卡托普利试验：是我国目前应用最广的 PA 确诊方法，二者诊断效率相似。

04 氟氢可的松试验、口服钠负荷试验：是被国际多个指南推荐的确诊 PA 的试验。

05 24 h 尿游离皮质醇：诊断库欣综合征的敏感度可达到 91% ~ 96%。

06 午夜血浆/午夜唾液皮质醇测定：诊断库欣综合征的午夜血浆皮质醇值 ≥ 50 nmol/L，敏感度达 100%，但特异度仅 20%。

07 血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定：可用来筛查嗜铬细胞瘤导致的高血压。

08 相关激素测定：如甲状腺功能、性激素、皮质激素等，可作为内分泌疾病相关的筛查。

总结

高血压是临床常见的慢性疾病，也是引起心脑血管疾病的主要危险因素，及早诊断与有效治疗对控制血压、减少并发症具有重要意义。

目前，高血压五项检测在临床上主要用于 PA 的诊断，如原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质功能亢进、皮质醇增多症及异位 ACTH 综合征等。但临床实际应用中发现，高血压五项的结果在很多原发性高血压患者中也呈现异常变化。

因此临床上对高血压患者，除了详细寻问患者病史、全面的体格检查等，要充分运用一些辅助检查，查明引起血压异常升高的病因，从而更好地降低高血压患者的血压水平，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。

科学审核专家：田建卿福建医科大学附属厦门弘爱医院内分泌科

插图来源：文献截图

文章首发：丁香园检验时间

投稿邮箱：shichang@dxy.cn

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