随着人口老龄化进程的加快和生活水平的提升，不健康的饮食及生活方式导致代谢综合征（MS）的发病率逐年上升，对健康造成严重威胁，并成为心脑血管疾病、糖尿病、痛风等多种疾病的共同病因。近期，中华医学会第二十六次心血管年会（CSC 2024）在湖南长沙隆重召开。来自复旦大学附属中山医院心内科的崔兆强教授在大会上就代谢综合征和高血压的相关机制及其临床应用进行了专题报告，本文将为读者梳理该专题的精彩内容。
代谢综合征及高血压的定义和流行病学特征
代谢综合征（MS）是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组以肥胖、高血糖、血脂异常（指高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症）以及高血压等聚集发病，严重影响健康的临床症候群。
目前，MS 的国际诊断标准有所差异。
2017 年，我国发布了《中国 2 型糖尿病防治指南》[1]，参考了我国腹型肥胖和高血糖的特点，提出了符合我国国情的 MS 诊断标准。
符合以下 4 项标准中的任意 3 项即可诊断为 MS
①腹型肥胖：男性腰围 > 90 cm，女性腰围 > 85 cm；
②高血糖：空腹血糖 > 6.1 mmol/L 或餐后血糖 > 7.8 mmol/L；
③高血压：收缩压 ≥ 130 mmHg 和/或舒张压 ≥ 85 mmHg；
④血脂异常：空腹甘油三酯 ≥ 1.7 mmol/L 或空腹 HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）＜ 1.04 mmol/L。
MS 发病隐匿，但在人群中的患病率较高，不同人种及地区的人群间存在差异。我国 MS 的主要组分为肥胖合并高血压和血脂异常（占 53.7%），其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压（占 30.5%）[2]。
高血压是一种由于血管壁持续承受较高管腔内压力所导致的临床综合征。根据世界卫生组织（WHO）标准，成人在安静状态下收缩压 ≥ 140 mmHg 和/或舒张压 ≥ 90 mmHg 即可诊断为高血压。根据我国「十二五」高血压抽样调查（CHS）最新结果[3]，我国 18 岁及以上成人的高血压患病率为 23.2%，患病人数约为 2.45 亿；正常高值血压的患病率为 41.3%，患者总数约为 4.35 亿。膳食高钠、低钾，超重及肥胖是我国人群中高血压的主要危险因素。
WHO 将肥胖症定义为异常或过度的脂肪蓄积，对健康产生不良影响。肥胖增加了多种疾病的患病率，包括心理、神经、肺部、胃肠道、肾脏、肌肉骨骼系统疾病，以及恶性肿瘤、心血管疾病和内分泌系统疾病。
根据肥胖和高血压的发生顺序，高血压可分为两种类型：一种是高血压继发于肥胖，此时二者呈明确的因果关系，减肥可有效降低血压，称为「肥胖相关性高血压」；另一种是高血压先于肥胖发生，称为「高血压合并肥胖」。
《肥胖相关性高血压管理的中国专家共识（2016 年版）》[4]
肥胖与高血压常合并存在，由于高血压发病隐匿，其与肥胖之间的因果关系难以明确。临床管理中，还需要排除其他继发性高血压，如内分泌疾病、大动脉炎、肾脏疾病、睡眠呼吸暂停综合征等（图 1）。
代谢综合征相关性高血压的发病机制
肥胖导致高血压的机制复杂，涉及多个系统的病理生理改变，包括肾脏、神经系统、血管内皮功能异常以及脂肪组织的病变。主要的病理生理机制包括交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统激活、胰岛素抵抗、脂肪因子失衡、炎症/氧化应激反应、血管外脂肪功能异常以及睡眠呼吸暂停综合征等因素。
这些因素通过多种途径作用于心血管系统，导致血压升高，但具体机制的有些环节仍待阐明。
代谢综合征相关性高血压的防治
治疗原则包括：
· 早期干预；
· 综合达标：控制肥胖及相关代谢紊乱与降低血压并重，并体现个体化治疗；
· 减少心血管风险，预防心、脑、肾等靶器官损害。
治疗目标包括：
· 目标血压：应 < 140/90 mmHg，如能耐受可降至 < 130/80 mmHg;
· 目标体重：体重应在 6 个月内下降达 5%，严重肥胖者（BMI > 35 kg/m2）小时应使 BMI 减至 28 kg/m2 以下；
· 其他代谢指标的目标值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱氨酸降至正常值。
（一）生活方式干预[5]
1、两种健康的饮食模式：地中海饮食和 DASH 饮食被公认为最有效的健康饮食模式。这两种饮食模式同样富含水果、蔬菜、豆类、坚果，适量摄入鱼类、海鲜、家禽和奶制品，红肉和加工肉类和糖果的摄入量较低；
2、低钠摄入也有利于血压的控制；
3、间歇性断食降压效果欠佳；
4、身体活动和运动训练可有效降压，但 < 150 min /周（持续 18 mths）的体育活动，对减肥无效；150～225 min/周中等强度及以上的体育活动(持续 16 mths)，体重减轻 2～3 kg；225～420 min/周 (持续 16 mths)，体重减轻 5～7.5 kg；200～300 min/周的体育活动用于长期的体重维持；
5、减少久坐行为。
（二）药物治疗——减肥药
减肥药物的使用指征：当患者仅对生活方式改变产生有限反应且 BMI ≥ 30 kg/m²，或 BMI ≥ 27 kg/m² 并伴有超重相关的合并症时，可以考虑使用减肥药物。药物治疗的目的在于辅助饮食和运动疗法，以更有效地管理体重。
目前 FDA 批准的药物包括：
1、四种用于短期（≤ 12 周）肥胖治疗的药物：芬特明、二乙胺苯丙酮（安非拉酮）、苯甲曲秦和苄非他明（甲苯异丙胺）。
2、五种用于长期减重：奥利司他、芬特明/托吡酯缓释、纳曲酮/安非他酮，利拉鲁肽 3.0 mg 和司美格鲁肽 2.4 mg，每周皮下给药。
3、如果 3 至 4 个月后体重仍未减轻 5%，应停止药物治疗。
表 1 常用减肥药作用机制及副作用
表 2 具有减重作用的降糖药
（二）药物治疗——降压药
2017 ACC/AHA 高血压管理指南[6]指出，合并代谢综合征的高血压患者的推荐优先应用 ACEI 和 ARB，尤其适用于伴糖尿病或肥胖患者。这两类药物可以作为 MS 合并高血压患者降压治疗的首选初始治疗药物。如果患者的血压水平仍较高，单一用药可能无法有效控制，建议开始使用两种或以上药物联合治疗。
2018 年《ESH/ESC 高血压指南》[7]虽未对 MS 给出具体建议，但针对糖尿病患者的降压治疗推荐应当以 RAS 阻断剂为首选方案，并可在此基础上联合 CCB 或噻嗪类利尿剂。
2023 年《ESH 高血压管理指南》[8]中提出合并糖尿病的高血压患者血压控制较为困难，联合治疗非常有必要，指南推荐的联合用药方案包括 RAS 抑制剂（ACEI 或 ARB）联合 CCB/噻嗪类利尿剂。
（三）手术治疗——减重手术
术式选择包括：袖状胃切除术是最常见的代谢手术（58%），其次是 Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB，19%），可调式胃束带（3%），胆胰分流伴十二指肠转流术（0.6%）。目前，超过 98% 的代谢手术是在腹腔镜下进行的，代谢手术围术期主要并发症发病率 < 5%，死亡率 < 0.2%，术后住院时间为 1～2 天，恢复期为 2～4 周。
图 2 减重手术常用术式
此外，经皮肾动脉交感神经消融术（RDN）可用于接受 ≥ 3 种降压药、估算肾小球滤过率（eGFR）≥ 40 mL/min/1.73 m2、未控制的难治性高血压成年患者。然而，由于代谢综合征相关性高血压的病理生理机制复杂，缺乏 RDN 对其疗效及预后影响的循证证据，尚未被推荐应用！
小结
MS 及肥胖相关性高血压发病率逐年上升，其引起高血压的机制复杂，治疗原则应兼顾控制血压、控制体重、改善代谢紊乱。
首先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组分采取相应药物治疗。生活干预方式主要为调节饮食结构、增加身体活动、减少久坐等；降压药物以 ACEI/ARB 类首选，可联合 CCB 类。其他治疗还有降糖药、降脂药、减肥药、减重手术等。
目前，关于合并高血压的 MS 患者不同治疗效果的直接证据较为有限，不同 MS 聚集模式的最佳联合治疗策略尚有待大样本量的前瞻性研究加以明确。
审核专家 崔兆强教授
教授、复旦大学附属中山医院高血压病区主任
目前担任中国医师协会高血压专业委员会副主委，国家卫健委海峡两岸医药交流协会高血压专业委员会副主委，中国医师协会高血压专业委员会质控管理工作委员会副主委，国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长，国家基层高血压管理专家委员会副主委，高血压诊治专科联盟执行主委，国家心血管病专业质控中心专家委员会高血压专家工作组专家，中国医师协会心血管病分会高血压学组副组长，上海市医学会心血管病分会高血压学组副组长等。
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