导
语
2024 年 11 月 26 日，是第 10 个「全国心力衰竭日」。今年的主题是「从心出发、向心而行」。心力衰竭简称心衰，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下[1]。
一项中国调查显示，在 ≥ 35 岁的成年人群中，心衰患病率为 1.38%，即约有 1,370 万心衰患者。而在我国的住院心衰患者中，其病死率高达 4.1%[1]。那么，心衰是如何引起的呢？
原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰[1]。其中肥胖、糖尿病等代谢性疾病均可诱发系统性炎性反应，与高龄等因素相互作用增加心衰风险[2]。糖尿病本身可降低患者的预期寿命[3]，又与心衰相伴而行，一旦合并死亡率和再住院率都较高的心衰，预后极差。
那么，究竟如何走出这种「致命交叉」的疾病陷阱？
从作用机制来看糖尿病与心衰的「双向奔赴」
临床上糖尿病与心衰合并发生较为常见，二者相互促进和相互恶化，且彼此增加另一种疾病的风险。有数据显示，糖尿病患者中心衰的患病率约为 9%～22%，为普通人群患心衰的 4 倍，尤其在老年人群中[4]；在心衰人群中，2 型糖尿病（T2DM）患病率也是无心衰患者的 4 倍[5]。
其实，糖尿病与心衰的发生机制涉及多种复杂的病理生理过程。糖尿病可从细胞/分子、心脏和全身多重水平引发各种有害作用，造成心脏功能异常，最终可能导致心衰的发生（表 1）[4]。
表 1 糖尿病相关心衰的潜在发病机制[4]
注：RAAS 为肾素-血管紧张素-醛固酮系统；SNS 为交感神经系统；ROS 为活性氧；TGF-β 为转化生长因子-β；PI3K 为磷脂酰肌醇 3 激酶；Akt 为蛋白激酶 B
随着心衰的进展和神经体液激活，代偿性肾上腺素能驱动导致脂肪分解和游离脂肪酸浓度升高，心脏代谢谱向与胰岛素抵抗/糖尿病相似的方向转移[6]。这些代谢改变不仅可能损害心肌能量学、降低机械工作的效率，也会促进全身的胰岛素抵抗，形成心衰导致代谢改变、而代谢改变又会导致心衰的恶性循环[6]。
SGLT2i 是国内外指南推荐用于治疗全射血分数心衰合并 T2DM 的重要药物
2024 年《中国心衰诊断和治疗指南》根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，主要分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）[1]。
对于不同心衰合并糖尿病的患者，除了进行血糖、血压、血脂等综合管理外，药物治疗还包括[1,7]：
近年来，随着 SGLT2i 在心衰患者中心肾获益证据的明确，其在心衰领域也成为重要的治疗药物，并受到国内外指南的一致推荐：
SGLT2i 在心衰患者中的心肾获益证据明确，无论是否合并糖尿病
国内外指南之所以做出上述推荐，是基于达格列净的 DAPA-HF、DELIVER 研究，以及恩格列净的 EMPEROR-Reduced 研究和 EMPEROR-Preserved 研究结果。
DAPA-HF 和 DELIVER 研究表明[10,11]，对于全射血分数心衰患者，无论是否患有 T2DM，达格列净显著降低心衰恶化或心血管死亡复合终点风险。EMPEROR-reduced 和 EMPEROR-Preserved 研究也表明[12,13]，对于全射血分数心衰患者，无论是否患有 T2DM，恩格列净显著降低心血管死亡或因心衰住院的复合终点风险（表 2）。
表 2 SGLT2i 在心衰患者中的获益证据[10-13]
注：以上研究结果来自不同研究，不能进行直接比较
DAPA-HF 研究的事后分析还表明[14]，对于 HFrEF 患者，无论是否患有糖尿病，达格列净较安慰剂减缓了估算肾小球滤过率（eGFR）的下降速度（-1.09 vs -2.87 mL/min/1.73 m2/年，p < 0.001）。EMPEROR-Reduced 研究也表明，恩格列净较安慰剂延缓 HFrEF 患者 eGFR 的下降速度（-0.55 vs -2.28 mL/min/1.73 m2/年，p < 0.001）[12]。此外，DAPA-HF 研究的探索性分析还发现，与安慰剂相比，达格列净降低了 HFrEF 患者的糖尿病发生风险达 32%[15]。
综上所述，SGLT2i（达格列净及恩格列净）在合并或不合并糖尿病的心衰患者中均可带来心肾及代谢获益。临床实践中，应能用尽用，以改善心衰患者预后。
总结
糖尿病与心衰常合并发生，二者相互促进和相互恶化，其管理存在一定难度。对于不同心衰合并糖尿病的患者，药物治疗包括 SGLT2i、GLP‐1 受体激动剂等。其中，大量循证医学证据表明，SGLT2i（达格列净和恩格列净）可为全射血分数心衰患者带来心血管获益，无论是否合并糖尿病；同时，SGLT2i 可以延缓 HFrEF 患者 eGFR 下降速度，减少 HFrEF 患者 T2DM 发生风险，能为心衰患者带来心肾及代谢的综合获益。因此，在无禁忌症的情况下，心衰患者应尽早使用 SGLT2i。
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参考文献
