01
病史摘要
（一） 主诉及现病史
患者男性，40 岁，主诉「发作性胸闷 12 年，加重 1 月」收住入院。于 12 年前无明显诱因间断出现发作性胸闷症状，位于心前区，无明显胸痛，不伴其他部位放射痛，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无双下肢水肿，每次持续 10 分钟以内，休息后可自行缓解，未重视未诊治；7 年前因症状反复发作就诊当地医院，考虑诊断「冠心病」入院，行冠脉造影提示：LAD 近段 50% 狭窄，RCA 中远段 70% 狭窄，其余分支无有意义狭窄，未行介入治疗，强化药物治疗后出院。
1 个月前无明显诱因再发胸闷、胸痛症状，较前加重，无法自行缓解，就诊中日友好医院，复查冠脉造影提示：LAD 近中段 70% 狭窄，RCA 中段 90% 狭窄，远段 95% 狭窄，因偶有不明原因咽部出血未行介入治疗，后规律服用扩冠、抗血小板、控制血压心率及调脂等对症治疗药物后病情好转出院。出院后患者继续服用药物治疗，症状仍间断反复发作。
今为进一步诊治就诊阜外医院，门诊以「冠状动脉粥样硬化性心脏病」收入我科。患者发病以来饮食可，大小便正常，近期体重无明显增减。入院前服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷，阿托伐他汀、依折麦布、依洛尤单抗降脂，比索洛尔控制心率，单硝酸异山梨酯控制症状治疗。
（二） 既往史
既往 3 月前偶有不明原因咽部出血，先后就诊于同仁医院及中日医院，喉镜检查可见暗红色新生物，予激素、抗生素治疗后肿物消失，未再出现咽部出血；既往无陈旧性心肌梗死病史，无外伤病史；无心律失常或心力衰竭病史；既往家族性高脂血症病史 10 年，以胆固醇升高为主，基因检测提示 LDL-R 杂合子变异，否认高血压、糖尿病病史；无肝炎、结核及其他传染病史。
（三） 个人史
出生于户籍地，无吸烟饮酒史，平素清淡饮食。
（四） 家族史
父亲既往 35 岁时诊断为冠心病，最高 LDL-C 水平 10 mmol/L，母亲体健，自述家族中有冠心病、高血脂病史，否认其他家族性遗传性疾病病史。
（五） 体格检查
体温 36.5℃，脉搏 98 次/min，呼吸 16 次/min，血压 120/80 mmHg（左上肢）。体重 55 kg，身高 1.70 m，BMI 19.0 kg/m2。心率 98 次/min，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。双下肢未见水肿。其余查体未见明显异常。
（六） 辅助检查
实验室检查：TG 1.22 mmol/L，TC 2.84 mmol/L，LDL-C 1.54 mmol/L，HDL-C 0.98 mmol/L，糖化血红蛋白 5.3%，血糖 6.63 mmol/L，肌钙蛋白 I 0.026 ng/ml，hs-CRP 0.44 mg/L，尿酸 375.75 umol/L，脂蛋白（a） 355.80 mg/L，NT-pro BNP 37.10 pg/ml。
静息 18 导联心电图见图 1。
超声心动图提示左心室舒张末期内径 44 mm，左室射血分数（LVEF）75 %，各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显改变。
双侧颈动脉超声提示双侧颈动脉硬化斑块形成。
图 1. 患者静息 18 导联心电图，心电图诊断：1. 窦性心律；2. 正常心电图
图 2. 患者本次住院期间生化全套检查化验单
（七） 初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力 + 自发型心绞痛；家族性高胆固醇血症；反流性食管炎；肝功能异常。
（八） 诊治经过
入院后完善相关检查，经上级医师查房明确诊断，给予抗血小板、扩冠、降脂、降压及对症治疗，于 2022 年 4 月 12 日在局麻下行冠脉造影及介入治疗，示：LAD 中段 50% 狭窄，RCA 近段 70% 狭窄，中段 80% 狭窄，RCA 远段 90% 狭窄，于 RCA 远段病变处串联置入 Firebird 2 2.5 × 13 mm、Resolute Integrity 3.5 × 30 mm 支架 2 枚，行 IVUS 检查可见支架贴壁良好，无明显血肿及夹层；术后继续药物治疗，病情稳定后出院。出院时予以健康宣教，同时提醒注意低盐低脂糖尿病饮食，严格戒烟酒，控制体重。
02
早发冠心病原因探索及降脂治疗方案陈述
本例患者为中青年男性，最早胸闷症状可追溯至青年时期（30 岁），家族中有早发冠心病、高胆固醇血症（经基因检测证实）病史，无高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，为典型由于胆固醇水平升高引起的冠状动脉粥样硬化性心脏病。
有关患者降脂治疗方案及相应的检验检查指标变化，已在图 3 及图 4 中体现。患者初诊位于 7 年前，冠脉造影提示无有意义狭窄病变，出院时予降脂药物（原研阿托伐他汀 20 mg qd、依折麦布 10 mg qd）降脂治疗，后长期维持，LDL-C 水平长期维持于 3.4 mmol/L左右。2022 年 2 月出院后更换降脂方案（国产阿托伐他汀 20 mg qd、依折麦布 10 mg qd）进行治疗，后复查 LDL-C 水平 4.36 mmol/L。2022 年 3 月底就诊我院门诊，调整降脂方案（依洛尤单抗 140 mg qw、原研阿托伐他汀 20 mg qd、依折麦布 10 mg qd）进行治疗，复查 LDL-C 水平 2.09 mmol/L，后于我院住院接受介入治疗，术后更换为普伐他汀 40 mg qd 进行治疗。2022 年 6 月复诊时按照医嘱更换为阿托伐他汀 20 mg qd，后因自觉他汀不耐受停用他汀，仅维持依洛尤单抗 140 mg qw、依折麦布 10 mg qd 进行降脂治疗，2 周后复查血脂，LDL-C 水平复升至 2.95 mmol/L。再次门诊就诊后建议调整方案（原研阿托伐他汀 20 mg qd、依洛尤单抗 140 mg qw、依折麦布 10 mg qd）进行治疗，LDL-C 水平维持于 1.31 mmol/L左右。
图 3～4. 本例患者 LDL-C、肝酶水平及对应治疗方案变化示意图
03
出院治疗方案
药物治疗：
阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服；
硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd 口服；
原研阿托伐他汀 20 mg qd 口服；
依折麦布 10 mg qd 口服；
依洛尤单抗 140 mg q2w 皮下注射；
琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75 mg qd 口服；
苯磺酸氨氯地平片 2.5 mg qd 口服；
泮托拉唑钠肠溶片 10 mg qd 口服；
多烯磷脂酰胺胆碱胶囊 456 mg tid 口服；
硝酸甘油气雾剂 0.5 mg 必要时舌下喷雾。
健康指导：
注意休息，避免劳累及情绪激动，保持大便通畅，适当锻炼，禁烟酒，低盐低脂饮食，控制体重。注意血压、心律、心率，出院后定期复查超声心动图、心电图、血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质以及心肌酶。
04
有关降脂治疗策略的思考
患者经基因检测提示 LDL-R 杂合子突变，同时家中女儿、父亲均有显著 LDL-C 水平升高（其中父亲 35 岁早发冠心病、女儿 9 岁时 LDL-C 4.0 mmol/L），按照 ASCVD 危险因素评估（图 5）应进行二级预防。
患者起始降脂策略为阿托伐他汀 20 mg qd、依折麦布 10 mg qd，期间经历更换他汀药物种类、停用他汀类药物等情况，本例患者为极高危 ASCVD 患者，在治疗早期曾将原研阿托伐他汀更换国产替代品（阿托伐他汀）进行治疗，导致血脂及肝酶水平反复波动。根据最新研究显示，波动的血脂水平可能加剧动脉粥样硬化斑块的形成[1]，因此如发生如肝酶轻度升高等不良反应时，频繁地更换降脂药物并不是一种好的方式，降脂药物的治疗更应该是由小剂量起始，滴定至最佳降脂治疗方案后，在确保无不良反应的前提下，尽可能地维持方案不变。
患者在治疗期间曾自行停用他汀，只保留依折麦布和依洛尤单抗的情况下，LDL-C 又重新升高，后续治疗加上他汀药物后，LDL-C 再次降低。提示联合治疗应该以他汀为基石，在他汀基础上的联合才能最大程度地控制 LDL-C 水平。这一病例是他汀双效驱动的降脂机制在临床上的印证：他汀不仅源头降脂，直接减少胆固醇合成，还能间接增加 LDLR「数量」，促进 LDL-C 的清除；他汀间接增加LDLR「数量」与 PCSK9 抑制剂提高 LDLR「寿命」，两者协同可更有效的调节 LDLR，实现更好的降脂效果。
图 5. ASCVD 危险因素评估（2023 年中国血脂管理指南）[1]
专家介绍
吴娜琼 教授
心血管博士，主任医师，研究生导师，现任中国医学科学院阜外医院国家心血管病中心心血管代谢中心病区副主任
• 担任《中国医学前沿杂志（电子版）》,《心肺血管病杂志》等杂志编委
• 担任 Frontiers in Cardiovascular Medicine, BMC Cardiovascular Disorder 等杂志审稿人
• 担任北京整合医学学会心血管代谢分会会长
• 中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会青委
• 医促会动脉粥样硬化与血栓分会委员
• 北京市生理科学会血管医学专业委员会副主任委员兼血脂异常与心血管疾病学组组长
• 海峡两岸医药卫生交流协会常务委员兼副总干事长
• 海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会青委会委员
• 以及北京市精准医疗学会会员
临床工作方面，熟练掌握心血管专科疾病诊治技能，擅长冠心病、高脂血症等多种心血管疾病的诊治，擅长复杂冠脉介入，研究方向为血脂异常与动脉粥样硬化。发表第一作者或通讯作者 SCI 文章及中文核心期刊文章多篇。
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✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：马腾
内容审核：张君
题图来源：图虫创意
参考文献
[1]. 王增武,刘静,李建军,等.中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,2023,38(03):237-271.
