一文盘点托拉塞米 6 种联合用药策略治疗心衰

多巴胺主要作用于心脏 β1 受体，可释放去甲肾上腺素，提高心脏收缩性，增加心输出量，具有扩张肾血管，提高肾小球滤过率和利尿排钠的作用。近年来临床运用托拉塞米联合多巴胺来治疗利尿剂抵抗性老年心力衰竭可以改善治疗效果^[1]。

临床治疗结果显示^[2]，联合用药组（常规治疗 + 托拉塞米 + 多巴胺）治疗后心脏指数（CI）、心输血量（CO）、左室射血分数（LVEF）高于对照组（常规治疗 + 托拉塞米），舒张末期左心室内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）小于对照组（P < 0.05 或 P < 0.01）；2 组氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）水平较治疗前降低，24h 尿量较治疗前增多，且联合用药组降低或增多幅度大于对照组（P 均 < 0.01），不良事件总发生率低于对照组（P = 0.033）。

认为多巴胺联合托拉塞米治疗利尿剂抵抗性老年心力衰竭能够改善患者的心功能，降低心功能受损程度，增加排尿量，且药物安全性高。

用药方法：托拉塞米注射液初始剂量为 40 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 50 ml 缓慢静注，1 次/d；盐酸多巴胺注射液根据患者体质量确定药物剂量，加入生理盐水 50 ml 按照 2~ 5 μg/（kg.min）速度静脉泵入，1 次/d。连续治疗 7d 评估疗效。

慢性心力衰竭急性加重的主要治疗目标是在避免肾功能障碍和其他不良反应的同时实现足够的脱水。利尿剂是容量管理的基础用药，常规利尿剂在使用较长时间后会出现利尿剂抵抗，而冻干重组人脑利钠肽已获批用于慢性心力衰竭急性加重的治疗管理^[3]。

人体内脑利钠肽合成主要由左心室压力或容量超负荷引起心室壁拉伸促进心室肌细胞分泌后入血，是不同类型血管的扩张剂，在心衰早期可以降低后负荷，有效性随着心衰进展而下降^[4]。冻干重组人脑利钠肽与心室肌产生的内源性脑利钠肽有相同的氨基酸序列。

临床治疗结果显示^[5]，联合用药组（常规治疗 + 托拉塞米 + 冻干重组人脑利钠肽）肺部啰音、水肿的发生率显著低于对照组（常规治疗 + 托拉塞米 + 多巴胺）（P < 0.05）；LVEF 高于对照组， NT-proBNP、血肌酐（Scr）均低于对照组（P < 0.05）。两组低血压、电解质紊乱发生率无明显差异（P > 0.05）。

认为托拉塞米联合冻干重组人脑利钠肽治疗慢性心衰加重可改善患者临床症状 , 对患者心肾功能有益，且不良反应较少。

用药方法：注射用托拉塞米 40 mg/d 静脉推注；冻干重组人脑利钠肽负荷剂量 1.5 μg/kg 静脉注射，后以 0.0075 μg/（kg·min）静脉维持。连续治疗 5d 评估疗效。治疗中按照患者血压、心率等变化调整剂量，必要时停药^[6]。

托伐普坦是选择性的血管加压素 V2 受体拮抗剂，能促进自由水排泄，阻止肾对水重吸收，增加尿量，且不增加排钠量，还可降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量，改善心功能分级。托伐普坦对人体内血钾、血钠代谢的干扰相对较小，可避免电解质紊乱。研究提示^[7]托伐普坦能提高人体肾脏对利尿剂的反应，促使利尿剂抵抗减弱，治疗心力衰竭效果显著。

临床治疗结果显示^[8]，联合用药组（常规治疗 + 托拉塞米 + 托伐普坦）治疗总有效率显著高于对照组（常规治疗 + 托拉塞米）（P < 0. 05），两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

认为托伐普坦联合托拉塞米口服治疗慢性充血性心力衰竭疗效较好，能够改善患者心功能和血管内皮功能，增强患者运动耐力，下调脑钠肽（BNP）和糖类抗原125（CA125）表达水平，不良反应较少。

用药方法：托拉塞米片口服 10 mg，1 次/ d；托伐普坦片口服 7.5 mg，1 次/ d。连续治疗 1 周评估疗效。

临床治疗慢性心力衰竭急性加重期的主要目标为增强心肌收缩力、降低心脏负荷，螺内酯可有效抑制醛固酮与其受体结合，从而缓解醛固酮对心、肾等靶器官的负面效应，进而减轻心脏负荷，拮抗心肌纤维化[9]。然而有研究发现，该药易引发乏力、低钾低镁血症等不良反应，影响治疗效果。

临床治疗结果显示^[10]，联合用药组（常规治疗 + 托拉塞米 + 螺内酯）和对照组（常规治疗 + 螺内酯）患者血清 NT-proBNP 水平均下降，且联合用药组更低（P < 0.05）；不良反应发生率低于对照组（P < 0.05）。

认为托拉塞米联合螺内酯治疗可调节慢性心力衰竭急性加重期患者 NT-proBNP 水平，改善其心功能，且安全性较好。

用药方法：螺内酯片口服 20 mg，1 次/d；注射用托拉塞米静脉注射 20 mg，1 次/d。连续给药 7d 评估疗效。

左西孟旦属于新型钙离子增敏剂，可通过与肌钙蛋白 C（TnC）氨基末端特异性结合来改变 TnC 原有结构，通过调节横桥与肌纤蛋白结合而促进肌纤维收缩。左西孟旦与 TnC 的亲和力受心肌细胞内钙离子浓度影响，在血管舒张期钙离子浓度降低时，两者亲和力会迅速下调，相反在收缩期亲和力会对应增强，从而降低心肌舒张功能受损^[11]。

临床治疗结果显示^[12]，治疗 7d 后联合用药组（常规治疗 + 托拉塞米 + 左西孟旦）和对照组（常规治疗 + 左西孟旦）患者心率均较治疗前降低，6 min 步行测试距离较治疗前增加，且联合用药组变化幅度大于对照组（P ＜ 0.05）；

两组舒张末期左心室后壁厚度（LVPWT）、舒张末期室间隔厚度（IVST）、LVEDD 和 NT-proBNP 水平均较治疗前降低，且联合用药组降低幅度更明显（P ＜ 0.05）。两组不良反应发生率差异无统计学意义（P = 0.601）。

认为托拉塞米联合左西孟旦治疗慢性心力衰竭急性加重期效果显著，可改善患者心功能，增加运动耐力，且安全性较高。

用药方法：左西孟旦起始负荷剂量为 6～10 μg/kg，静脉滴注 10 min 后加入 0.9％ 氯化钠注射液按照 0.1 μg/（kg.min）采用微量泵持续静滴 24h；托拉塞米 20 mg 加 250 ml 0.9％ 氯化钠注射液的混合溶液静脉滴注，1 次/d。连续治疗 7d 后评价指标。

沙库巴曲缬沙坦是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），在治疗射血分数保留型心力衰竭的研究中显示在逆转心室重构方面具有一定优势^[13]；慢性心力衰竭的治疗研究中发现加用托拉塞米可以控制心肌纤维化，改善心室重构^[14]。

临床治疗结果显示^[15]，联合用药组（常规治疗 + 托拉塞米 + 沙库巴曲缬沙坦钠）有效率高于对照组（常规治疗 + 沙库巴曲缬沙坦钠）（P < 0.05）；两组治疗后左室短轴缩短率（LVFS）、LVEF 升高，LVEDD 降低，联合用药组变化幅度大于对照组（P < 0.05）；多种疗效评分方法优于对照组（P < 0.05）；NT-proBNP 降低优于对照组（P < 0.05）；两组不良反应发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。

认为对于慢性心力衰竭患者，在沙库巴曲缬沙坦的基础上联合托拉塞米有利于改善患者心功能，促进心室重构，改善生活质量级与运动耐力，提高疗效，且安全性较高。

用药方法：沙库巴曲缬沙坦钠片口服起始剂量 100 mg，1 次/d，2 周后增至 200 mg/次；托拉塞米片口服治疗 10 mg，1 次/d，可根据病情适当增加剂量。治疗 4 个月评估疗效。