病例 1
65 岁女性患者，6 周前首次诊断右侧腘静脉血栓（DVT），华法林抗凝治疗。常规体检发现右侧卵巢癌无转移，5 天后拟行子宫及双侧卵巢切除术。INR 值 2.2，肌酐清除率 60 mL/min。
术前 5 天停华法林，第二天予低分子肝素（LMWH），最后一次 LMWH 在术前 24 h 给予半量，手术当日早晨查国际标准化比值（INR）值。术后一旦确认止血良好，立即积极应用药物和机械方法预防 DVT。治疗量的肝素在术后停用至少 48 h，一旦出血停止应立即使用华法林。
病例 2
74 岁女性患者，一周后拟行肠镜切除息肉术。该患者因阵发性房颤长期服华法林预防脑卒中。既往无脑卒中、糖尿病、心力衰竭史。目前应用美托洛尔控制血压和心率，INR 控制良好，无大出血史。华法林在术前 5 天停用，手术结束后及时与术者进行沟通，在明确没有并发症发生，充分止血后，华法林在手术当日使用。
什么是桥接抗凝？
什么样的患者需要桥接治疗？
如何桥接抗凝？
围手术期 NOAC 需要桥接抗凝吗？
如何正确使用和转换抗凝药？
案例 1：利伐沙班 转换为 华法林
患者女，36 岁，剖宫产术后，左股静脉血栓形成，现口服利伐沙班抗凝。
转换原因：患者处于哺乳期，选择对婴儿影响较小的抗凝药。动物研究数据显示利伐沙班能进入母乳。目前尚未确定利伐沙班用于哺乳期妇女的安全性和疗效。华法林哺乳风险等级为 L2，该药蛋白结合率高达 99%，不经过乳汁代谢，乳汁分泌量极少，婴儿摄入量也很小，可以用于哺乳期。
转换方法：华法林起效时间缓慢，利伐沙班应和华法林重叠服用，直至 INR ≥ 2.0 后停用利伐沙班。华法林的起始剂量以 2~3 mg/日为宜，然后根据 INR 逐渐调整剂量，直到 INR 值达标。由于利伐沙班对 INR 存在额外影响，因此 INR 的监测时间点尽可能取下一次利伐沙班服用之前。在利伐沙班停用 1 个月内应加强 INR 监测。
案例 2：华法林 转换为 利伐沙班
患者男，58 岁，因「阵发性心悸」入院，诊断为房颤，现服用华法林抗凝。
转换原因：患者服用华法林 5 m/d，服用 7 天后，INR 值仍不达标（INR < 2.0）为避免盲目增加华法林剂量而导致患者出血发生，进行了华法林基因检测。基因检测结果显示该患者基因型为 CYP2C9*1/*1 和 VKORC1-1639 GA，提示患者为华法林快代谢者, 对华法林药效不敏感 [4]。医生更换抗凝药物为利伐沙班。
转换方法：该患者的 INR < 2.0，停用华法林后，可立即启用利伐沙班。
案例 3：华法林 转换为 低分子肝素
患者女，72 岁，6 周前首次诊断右侧腘静脉血栓（DVT），华法林抗凝治疗。常规体检发现右侧卵巢癌无转移，5 天后拟行子宫及双侧卵巢切除术。INR 值 2.2，肌酐清除率 60 mL/min。华法林转换为低分子肝素。
转换原因：对长期口服华法林治疗拟行外科手术的患者，术前停用华法林增加血栓栓塞风险，而持续应用出血风险明显增加。高血栓栓塞风险且无大出血风险的患者应考虑用半衰期较短的肝素或低分子肝素桥接抗凝。
转换方法：患者术前 5 天停用华法林，第二天予低分子肝素（LMWH），在术前 12~24 h 停用 LWMH，手术当日早晨查 INR 值。术后一旦确认止血良好，即可恢复华法林，华法林与 LWMH 重叠使用 5 天左右，当 INR 值 2.0~3.0 并持续 2 天以上时，停用 LWMH。
案例 4：达比加群酯 转换为 利伐沙班
患者男，74 岁，阵发性房颤，现服用达比加群酯抗凝。
转换原因：达比加群酯需一日服用 2 次，患者自诉依从性不好，经常漏服，要求医师开具只需一日服用一次的抗凝药物，医师更换为利伐沙班。
转换方法：患者在下一次服药时间即可换服新的抗凝药物利伐沙班。
案例 5：普通肝素 转换为 利伐沙班
患者男，74 岁，髋关节置换术，住院期间使用普通肝素预防深静脉血栓（DVT）的形成。
转换原因：患者出院由注射的普通肝素转换为口服的利伐沙班。
转换方法：停用普通肝素后即可服用利伐沙班。
案例 6：利伐沙班 转换为 低分子肝素
肝癌患者，男，69 岁，因肺栓塞住院，医师开具利伐沙班抗凝。
转换原因：患者住院期间存在真菌感染，使用伊曲康唑胶囊，该药与利伐沙班存在相互作用，医师更改为低分子肝素。
转换方法：在下一次服药时间注射低分子肝素。
