今日，我们荣幸地邀请到了上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科的陈桢玥教授，她将为我们深入解读全生命周期血脂管理的重要性，并针对特殊人群及特定生理时期的血脂管理提供专业的指导。陈教授的见解将为我们的临床实践带来宝贵的指导与启发。
专家简介
陈桢玥 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科 主任医师
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儿童和青少年：
近年我国儿童血脂异常患病率高达 20.3%～28.5%[3]，呈上升趋势，多以家族性高胆固醇血症（FH）和家族性混合型高脂血症常见。早期诊断和治疗是改善 FH 等患儿临床预后的重要措施，健康科学的生活方式是血脂异常治疗的基础，他汀类药物是目前治疗 FH 的首选药之一，阿托伐他汀在中国被批准用于 10 岁以上儿童饮食疗法的辅助治疗降低 LDL-C[4]，非常年幼的患儿建议使用胆汁酸螯合剂，另外美国批准 Evinacumab 用于 ≥ 12 岁儿童或成人纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）[5]。
成年人（< 65 岁）：
截至 2018 年，我国 ≥ 18 岁成人血脂异常患病率为 35.6%[5]，而居民对血脂异常的知晓率仍处于较低水平，因此血脂筛查非常重要，血脂筛查可以有效推动疾病的早期检测，增强病人对血脂异常的意识。
自 2018 年以来， LDL-C 累积暴露的概念被提出，表明 LDL-C 与心血管疾病（CVD）风险的因果关系取决于 LDL-C 水平和累积暴露时间，即 LDL-C 的累积暴露量。5,000 mg・年为斑块负荷显著增加的阈值，8,000 mg・年为急性冠脉事件风险显著增加的阈值；当累积 LDL-C 暴露超过阈值之后，即使 LDL-C 水平不变，心梗发生率也是每十年增加一倍（图 1）[6]。大型的队列研究结果显示， LDL-C 累积暴露越大，CVD 事件风险越高。在相同暴露量下，年轻人的 CVD 风险要高于老年人[7]。汇总队列研究结果显示，青年时期 LDL-C 暴露对冠心病（CHD）的影响大于中年暴露的影响[8]，尽早发现和治疗高胆固醇血症可以显著降低心血管病终生风险。因此一级预防应强调在生命早期就应尽量降低累积 LDL-C 暴露[6]。CARDS 研究和 ASCOT-LLA 研究结果表明，患有糖尿病或高血压的患者均可以从降脂治疗中获益，心血管事件风险显著降低（图 2 & 图 3）[9,10]。
图 1 不同 LDL-C 水平对 ASCVD 风险的影响
图 2 他汀类药物显著降低高血压患者心血管事件的风险
图 3 他汀类药物显著降低糖尿病患者心血管事件的风险
针对 ASCVD 二级预防患者的血脂管理，首先，个性化方案选择很重要。对于非超高危患者，目前的中国血脂指南仍主张采取循序渐进的降脂方法，即逐步启动并逐渐加强治疗强度。对于超高危患者，当基线 LDL-C 较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀类药物患者，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使 LDL-C 达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合非他汀类药物，以保证患者 LDL-C 早期快速达标[5]。其次，坚持长期治疗，延长治疗时间，以获得更多的心血管获益。荟萃分析数据表明，LDL-C 每降低 1 mmol/L，治疗 1 年后主要心血管事件风险降低 12%（95% CI 8%～16%），3 年治疗后，风险降低 20%（95% CI 16%～24%）；5 年治疗后，风险降低 23%（95% CI 18%～27%）；7 年治疗后，风险降低 29%（95% CI 14%～42%）（图 4）[11]。因此，随着降脂治疗的持续时间延长，降低 LDL-C 的益处会稳步增加。
图 4 治疗持续时间，LDL-C 每降低 1 mmol/L，主要终点降低的比例
对于成年女性，如妊娠期血脂异常，会导致妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、CVD 的风险增加，同时也影响胎儿的生长发育。因此妊娠期血脂异常的管理对于改善不良妊娠结局极为重要。合理膳食、适度体育锻炼等生活方式干预不能有效控制妊娠期血脂异常时，可考虑加用降脂药物干预。目前胆汁酸螯合剂被推荐在孕妇中使用，因为它不会进入循环、也不会存在于乳汁中。对于严重高甘油三酯血症（> 5.6 mmol/L）患者可考虑使用高纯度 ω-3 脂肪酸。2021 年美国 FDA 根据妊娠期他汀类药物安全性的新研究数据，要求取消他汀类药物的「妊娠 X 类」标签（X 类标签为禁止使用）。建议在临床实践中，在多学科协商、充分评估利弊的基础上谨慎选择药物[5]。
老年人（≥ 65 岁）：
相对于成人，65 岁以上患者血脂管理的循证医学证据较少，高龄（≥ 75 岁）老年人群的血脂管理证据尤为不足。且老年人常合并多系统疾病、同时服用多种药物，在制定针对老年人群的降脂治疗策略时必须综合考虑，包括但不限于患者的预期寿命、伴随疾病、身体及认知功能状态、日常生活自理能力、多重用药问题，以及患者的个人偏好等[12]。这些因素对于评估治疗的风险与获益至关重要。根据中国最新的指南推荐，对于 75 岁以上合并 ASCVD 患者，仍建议进行降脂治疗[5]，应将他汀类药物作为二级预防的首选药物之一，老年患者应从小剂量开始，根据患者的危险分层确定调脂的目标，逐渐合理调整剂量。香港的研究数据显示，在 75～84 岁和 ≥ 84 岁的老年一级预防患者中，应用他汀降脂治疗，可分别降低总体 CVD 发病率 5% 和 12%[13]。总之，老年患者的降脂治疗应基于个性化评估，采取逐步调整的策略，旨在实现最佳的治疗效果和最小的不良反应风险。
血脂异常是 ASCVD 发生发展的关键因素，其管理贯穿个体的全生命周期，且血脂管理的核心在于早期筛查、积极干预和长期管理。这需要医生、患者及家属共同努力，才能更有效地控制血脂水平，预防和减少 CVD 的发生，保护和促进整个生命周期的心血管健康。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：杨娜
项目审核：李阳
题图来源：图虫创意
参考文献
