“变化来得比较突然，没什么征兆。”曾长期关注过互联网医疗板块的投资人雷定（化名）说到。这一曾经大热后沉寂下来的赛道，又在最近开始被圈内热议。
7月1日，美团官宣线上医保购物通道开启。同日，北京医保局发布消息称，本市参保人员可在美团、京东两家购物平台使用医保个账，在300家医保定点零售药房线上购买OTC。上海、天津、广东等地也在今年陆续开通了医保个账在线购药的服务。
线上医保政策的突然放开，可能与去年2月开始的医保账户改革有关。今年各地线上医保个账开通服务，可以看成是医保结构改革的一部分：门诊统筹的主要地位已经基本确立。在这个前提达成之后，进一步提升作为辅助保障的个人账户利用率、扩大医药服务范围等任务才被提上了日程。
根据国家医保局官网，截至2024年6月底，在美团、饿了么、京东等平台，已有超1000家定点零售药店加入互联网购药医保在线支付项目，已完成204.7万人次医保结算。
曾经不被看好的医药O2O再次被关注。这一业务板块在2014-15年进入发展元年，在2020-21年左右进入资本成熟期，但在井喷后迅速陨落。除了阿里健康、京东健康这样凤毛麟角的巨头以外，大部分创业公司都滑入亏损陷阱。比如，曾在2022年在香港挂牌的叮当健康，在去年的净亏损达到了2.31亿元。
据雷定描述，此前大多数O2O企业的盈利困难主要在于，市场比较小。根据中康监测数据：2023年中国医药零售O2O市场销售规模为124亿元，而米内网给出的中国实体药店销售规模为4870亿元。与124亿的市场相比，阿里健康的市值为518亿港元，京东健康为677亿港元——这两只大手已经早早地把市场撑破了。
“这几年下来，俩大平台刚刚扭亏为盈。也不是因为市场增速变快了，而是因为竞品平台死了一大堆，不那么拥挤了。”
然而，如果市场不扩大，这样的幸存只是强撑。在各地线上医保支付逐个开闸后，相关投资有了更多指望。过去，医保个人账户只能用于参保人到医保定点医疗机构或药店线下看病购药；而现在，这一支付端也能为线上药店所用。
当医药O2O还徘徊在百亿级规模时，医保产生的药品费用已经突破万亿。2023年，职工医保参保人员医药总费用19879.79亿元，在医疗机构发生17408.48亿元，在药店发生2471.31亿元，占药店总销售规模的一半左右。线上医保放开后，在药店发生的医保费用将有一部分转移至O2O市场中。
在医保支付全面放开前，价值较低的常备药是O2O的主要品类。2023年，感冒药、胃肠药、皮肤药销售规模最大。“这些药都是急用的，而且很便宜，所以才能形成自费。”一名医保政策研究者说到。这种消费类别的限制是O2O市场始终打不开的原因之一。
“而现在，没有自费这个阻碍了。很多不愿意去医院排队的人会选择线上购买，会有更多品类的药在O2O上销量变多。”
然而，互联网医疗的建设和基层医疗系统的建设一样，逻辑都是为了解决最广大人群的日常治疗需要。即便线上医保放开，但如果账户所用的资金有限、线上购买药品的品类受限，靠政策放开而蔓延的触角，终究长度也有限。
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线下药店会消失么？
线上医保政策陆续出台后，很多人担忧会对实体药店产生冲击。
实体药店行业在去年已经经历过一轮寒霜。根据米内网数据，2023年中国实体药店市场零售规模为6229亿元，较上一年增幅仅为1.8%，体现出疲软态势。主要原因在于：在个人账户缩水后，定点医疗机构开出的处方无法流转到门诊统筹药店，造成客流量下降。
然而，雷定认为，医保线上支付并不会影响实体药店的营收主体。
“之前我们看过一些药房标的，发现他们真正在赚钱的其实是中药材、补品，还有酒精之类的耗材和医疗器械，反而药品对于他们来说并不是很大的利润端。主要是没办法把毛利率加得很多。”他说。
雷定还提到，线下定点药房的主要功能还在于可以开到医保或集采以外的药品，因此医保相关政策的出台，并不会抹消线下药店的存在价值。
“在医院里能开出的大部分药品解决的是基础临床需求，药房则可以满足人们更高的治疗需求。”其中就包括利润空间最大的丙类药物，“上线需要平台和药企去商谈，速度比较慢。而且患者还是觉得这么贵的药，还是在实体店买比较放心。”
再加上，根据药品网络销售禁止清单，很多在实体药店可以配售的药品无法在网上买到，包括注射剂、伊曲康唑等。一些在用药上存在安全风险的药物，也随着政策收紧而逐个在网络下架，其中就包括近视畅销药阿托品滴眼液。
这样来看，线下药店和线上药店在销售品类上，依然存在差异化，无法完全实现的渠道替代。
但对于重叠的品类来说，线上线下的竞争依然存在。“O2O的互联网思维，或者说是用户思维是线下药店不具备的。同时，线上平台会有采购量的优势，所以他们价格可以打得更低一点。”雷定说。
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医保改革的影响：个人账户资金使用率会提高么？
去年2月开始，医保账户改革在全国多个省份正在陆续开始执行。在资金池向统筹基金倾斜后，医保个账收入从2022年的7633亿元缩窄至2023年的6351亿元。“此前个人账户存在大量结余，套取和骗保的情况不算少见。”上述医保研究者说到。“所以之前医保个账支付迟迟不放开，是有这方面的顾虑。”
今年各地线上医保个账开通服务，可以看成是医保结构改革的一部分。门诊统筹的主要地位已经基本确立，在这个前提达成之后，进一步提升作为辅助保障的个人账户利用率、扩大医药服务范围等任务才被提上了日程。
“目前医保个人账户结余还有13000亿，这个钱放着也是放着，还不如给一个更方便的花钱渠道，让沉闷的医药行业有点新故事可讲。”一名行业人士如此理解提高利用率的问题。
如今，在雷定所在的城市，每个月个人医保账户只有一百多块的进账，已经不算够用。自己处于壮年尚且如此，更何况医疗花费更大的老年人。
这也意味着，这次政策调整后，医药零售O2O的市场空间只会有限扩容。主要原因就是个账的池子太小了，而统筹基金在未来开通网络支付的不确定性太高。雷定同时认为，这种有限扩容对投资者的吸引力也比较一般，“行业内的巨头格局稳定，是这次政策的主要收益对象。”
除此以外，线上医保支付依然存在许多未打通的关节——在这一点上，线上与线下药房的处境相似。比如，在去年大量线下药店纳入门诊统筹后，就出现了电子处方流转平台未完全落地、异地互联网医院处方不予结算等问题。
“如果未来线上药房也被纳入门诊统筹，在管理上应该比线下更具有挑战性。其中最难的是处方和药价这两部分。”上述研究者说到。
目前，线上支付适用于统筹基金的案例在国内还没有铺开，只有山西和深圳两例。两个地区都给出了比较严格的适用场景。
在山西，只有以本统筹区定点医疗机构为依托的互联网医院所开出的电子处方，才能适用医保线上支付，所购买药品的配送范围不能超出本统筹地区范围；而深圳市的医保处方在线支付服务也仅限本地医保参保人。
值得注意的是，在6月，深圳试探性开放政策时，首批接入的包括叮当智慧药房在内的两家连锁药房企业报销可用医保统筹金额，购买处方药和非处方药；而到了8月份，深圳市医保局举行医保个人账户线上购药的正式启动仪式，指定的423家定点零售药店报销只可用医保个账，且购买范围仅限于非处方药。
一名行业人士认为，深圳试点对叮当快药的宣传意义大于实际的业务意义。“率先试点的原因是，深圳是大城市、有‘余粮’、有年轻就业流入，这样的经验很难在全国铺开。”
在未来，线上医保支付对于医药O2O的 发展到底是主食还是甜点，依旧取决于统筹基金的敞开程度。
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互联网医院的承载力
自各地药店纳入门诊统筹以来，在实际效果上遇到了一些“打折”，其中原因之一在于：医疗机构开具外配处方意愿较低，医院更希望患者在院内进行购药。
这一问题对线上药店同样成立。同时，线下医院和医药O2O之间天然存在冲突。“如果患者选择线下就医，那么大概率就会线下购药。所以未来医药O2O能走多远，取决于有多少人愿意在网上看病。”
可以说，互联网医院是未来医药O2O的主要诊断渠道。从2019年开始，全国各地逐渐放开了互联网医院牌照。目前，全国互联网医院数量已超过3000家。但其中大部分都是由医院主导的，由企业和平台主导的只能占到3成左右。
如今，诊疗水平较高的医生，依然集中在以大三甲为代表的公立互联网医院里。而这些医院一般都已经形成“诊断-开药”的闭环，O2O企业在其中只负责“跑腿”，商业价值较低。
因此，线上药房想要通过线上医保支付“引流”，最好的方法就是和第三方互联网医院，即由互联网企业主营、全国医师参与的平台进行合作。但这些医院的诊疗质量、处方认可度都不算很高。
“一般在这种互联网医院就医的患者，都知道自己得了什么病，只是为了开药，没指望医生好好看。这也意味着，能链接的药品价值不会很高。”上述研究者说到。
根据《中国药店》在去年的调研结果，目前大多数地区医保对第三方互联网医院电子处方不认可；自开诊所的处方，只有约10%的药店表示当地认可。
不管是患者还是监管机构，对于第三方互联网平台的职能定位都是：通过网上问诊为常见病、慢性病复诊患者开具电子处方。根据《互联网诊疗管理办法(试行)》，互联网医院不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。但显然，这种模式无法维持经营。
比如，微医平台曾在2019年拿到了北京市第一张互联网诊疗资质执照，但“轻问诊”模式注定了医生收入较低。没有优秀医生入驻，平台获客难度加大，由此陷入恶性循环。最终，企业连年亏损，IPO进程一拖再拖。
尽管线上医保支付通道放开，但对于互联网诊疗的管控和限制，在近年以及未来几年内，依然看不到松懈的迹象；互联网医疗在适用性上依然小众——而这种不同步，也许会拖慢医药O2O的前进步伐。
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