近日，一则关于“进口药从院内消失”的文章在社交媒体上疯传，引起各方讨论。
文章的主题是“疗效好的进口药在医院遍寻不到，替代的仿制药疗效有限”。
虽然文章描述的关于阿奇霉素的使用在临床领域有一些争论，文中描述的支原体肺炎的用药，一些临床医生表示，不管是国产还是进口的阿奇霉素对支原体肺炎都耐药，和是否进口关系不那么大。
多位业内人士也表示，阿奇霉素本身是耐药性较强的抗生素。但文章背后折射出的问题是，自2017年左右国家集采实行后，医生和患者在院内的用药习惯、用药持续性和依从性都出现了一些挑战。“给院内换药造成了一定困难。”一位业内人士表示。而医保、医院和患者，多方诉求的不统一，也为政策调整带来了难度。
在集采大背景下，2018年实行“4+7”带量采购试点以来，国采一直保持“一年两采”的频率，上下年各一批，目前第十批集采已经箭在弦上，共计节省了5000多亿的医保资金。节省资金的背后，是中国广大低收入群体在高血压、慢病领域能够吃到便宜的国产仿制药——这是带量采购最重要、且值得坚持下去的意义。
而节省下来的医保基金，一部分依旧转向了“进口药”。IQVIA的统计显示，国产创新药的销售额从2020年的21亿元增长到2022年的35亿元，而进口创新药从23亿元增长到44亿元。而整个仿制药的销售额在持续缩小。“不是所有的进口药都消失了，而是进口药的结构有所变化。”一位医保人士表示。
因此，带量采购并不代表仿制药全面取代进口药。但在坚持带量采购的大方向之下，一些细节性问题值得重视：
原研药为何在院内难觅？
过一致性评价的仿制药与原研药疗效是否相当？
医生和百姓用药的多样性、尤其是使用原研药的选择，如何被满足？
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消失的原研药：丢标等于退网？
本次处在事件中心的辉瑞阿奇霉素“希舒美”属于集采未中选药品。2023年11月，在国家集中带量采购中，希舒美报价5.58/袋，比中选末位的0.98元/袋高出约4.7倍，最终落选。
据国家医保局数据，前九批集采国产仿制药中选1583个，进口原研药中选70个，仿制药占比95%以上。在集采中，原研药报价较高，难以中选是常见的情况。
虽然集采落选，但理论上只要药品还是“挂网”状态，医院依然可以根据自身需要对药品进行下单采购。2015年国务院发布的〔2015〕7号文件《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》规定，医院使用的所有药品（不含中药饮片）均应通过省级药品集采平台采购，即采购“挂网”的药品。
彼时的“挂网”，更多是为了防止区域招采和使用上的上下勾兑，面向的是全体药品。而2018年之后，在全国范围内慢慢开始形成的全国范围内的带量采购，则因为价格和供给原因，在数量上大部以仿制药为主。
国家医保部门并未有过对原研药强制退网的要求。但近些年来，各省集中采购平台逐渐开始对这些药品进行价格监测、管控、发出要求调整的通知，直接或间接导致各类原研药“消失”。
大部分省份的规定都有一些相似之处：比如，要求这些未中选药品联动全国最低价格或主动降价；以及同质量层次的非中选药品，需要结合上海未中选最高价梯度降价后的价格进行调整。
前者针对的是一些未过评的仿制药，因为在药品疗效上不及过评仿制药，因此需要贴近“全国最低价”进行调整，属于一分价钱一分货；而后者的“同质量层级”，指的其实是过评仿制药以及原研药，它们的药品疗效和安全性得到认可，主要监管点在于控价。而控价的参考标准正是“上海红线价格”。
“红线价”从2018年开始在上海实行。
对于挂网价设置绿线参考、黄线提醒和红线拦截的三级标准。价格一旦超过红线价，议价结果将无法校验通过，相当于“挂网”失败。而红线价的制定，并没有清晰的计算公式，一般是综合药品国内价格和国际价格之后得出的。
在今年之前，在全国各地的推广度一般；但随着从去年到今年，药价治理进入全国统筹阶段，省际间药价的联动、统一成为工作重点。在这种环境下，未中选药品的价格空间也在逐渐收紧。
以河北省为例。2020年，河北省药品挂网的价格规定还比较宽松：未取得本次挂网拟中选资格的品种，即同通用名同剂型同质量层次的化学药品，申请挂网企业2家及以上的，最大差价一般不得超过1.8倍。
直到今年3月14日，河北省发布《关于开展第九批国家带量采购同通用名未中选药品挂网工作的通知》，其中提到：国家集采未中选药品，申报价格不得高于该品种上海红线价格及全国其他省份最低挂网价。该新政策直接导致110个药品不再符合挂网条件。
和河北省同一时段采用控价新标准的还有辽宁省。今年4月9日，辽宁省规定属于上海地区未中选最高价品种，需降价至不高于上海市红线价方可继续挂网采购。
但截至目前，不同地区的挂网政策依然保持一定独立性，部分地区依然为原研药保留价格壁垒。比如：江苏省的政策和河北省大致相同，对挂网药品实施价格预警管理，将同品种药品平均价、中位价两者低值的1.8倍作为价格预警基线。但关键的差异在于：原研药暂时具有豁免权，不参与这套预警系统，同样被排除在外的还有短缺药品、急抢救药品、参比制剂和过评仿制药。
-02-
未撤网为何医院也不采购？
但即使原研药不撤网，医院有相关购买渠道，采购动力也会越来越小。“从处方习惯来说，仿制药代替原研药是趋势，特别是效果比较好的国产药，原因来自于科室控费需求。”一名三甲医院的医生如此说到。
随着DRG（按疾病诊断相关分组付费）改革的深化，控费任务也从医院传达至科室再延续到每个医生的头上。由于如今每家医院的医保金份额相对固定，超出部分大比率需要医院自行承担，因此大部分医院都将控费任务直接和评优、绩效、奖惩机制直接绑定，也将控费理念内化进医师培训中。
除此以外，医院有医保考核指标，而且是越高等级的医院考核越严格。对于集采中标品种，医院的带量采购是按照不低于上年度药品实际使用量的70%-80%采购，完成不了会影响下一年的医保基金拨付。
再加上大部分患者在药品疗效差不多的情况下，更青睐于便宜的同种药品，因此医生及医院在采购和处方上越来越倾向于采用集采中选药品。
总而言之，没有政策限制医院不能用进口原研药。但在集采、挂网、医保考核等环节形成的链条下，大部分原研药“出局”了。
“ 像阿奇霉素这样，在耐药性上具有争议的仿制药，所占比例并不是很大。”上述医生说道，“大部分过评仿制药都能满足绝大部分患者的90%的需要“。当然，市场上一定存在特殊患者和特殊需求，依然要给他们留有一定的选择空间。”
-03-
仿制药的“一致性”带来的误读
节省医保基金和保证临床疗效也并非不能兼顾，仿制药不代表不是好药。
在全世界，一旦原研药专利到期，平价的仿制药上市占领市场是普遍规律。从药物经济学的角度考虑，仿制药可以提高药物可及性，前提是要保证临床效果和原研药基本一致。
我国开展仿制药一致性评价的历史并不长。2016年2月，国务院发布《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价》的规定，规定在规定期限内未完成一致性评价的药品不予注册。如今每年的国家集采前，都会有一批仿制药抢在申请截止前完成一致性评价。
但通过一致性评价，不代表疗效和原研药100%相同，原研药通常被认为是100分的标准，而过去未通过一致性评价的仿制药质量较低，大致得分在60分左右，而通过一致性评价的仿制药则通常能达到80-100分左右。一般而言，仿制药有80%的生物等效性（药物在体内的生物活性和利用度）即可视为与原研药疗效相同。
有人提出，生物等效性不等于临床等效性，参与一致性评价试验的人群年龄、健康程度都与真实世界的情况有差异。
为了说明集采仿制药的真实世界效果，医保局也下了工夫。2021年起，受国家医保局委托，首都医科大学宣武医院开展真实世界研究，评价了38个厂牌的中选仿制药，研究结果显示中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。
一位临床医生表示，“一致性评价方面，理论上确实是成分一样，很多药疗效上也差不多，用下来都是能看到疗效的。但是一致性评价确实也有欠缺，因为成分一致，并不能保证吸收代谢分布排泄等完全一样。”
有从业者建议，一致性评价应该有所补充。通过真实世界的使用，挑选通过一致性评价中标、临床使用中有反映疗效与原研药有差距的产品，让企业重新做生物利用度试验结果；对临床反映疗效有问题的，由核查中心进行现场检查，并向社会公开试验结果。
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众口难调下的政策难度
集采、挂网，以及医院的相应政策等种种因素，导致原研药在院内变少。但医生的患者的用药需求是多元化的。
当医院里开不到进口原研药，患者又有用药需求时怎么办？拿着医生的处方，到院外药房购药是一种办法。
但这种方式购药会出现两个问题：第一是比起医院直接用药流程较为繁琐，有耽误用药的可能性；第二是院外购药价格可能会更贵，药房并不像医院有药品零差价的规定，而且报销政策各有不同，有的不是医保定点药房无法报销，有的要有个人账户而不是统筹账户报销。
此外，进口原研药在美团、京东等网络购药平台上都能买到。
一些不在意药品费用的群众，会选择上述方式；但一些低收入或在意药品费用的群众，对于自付部分较为敏感，一般不选择去院外药房购买自付价格更高的药品。
一些省份曾经尝试推行医保支付价格，即进口药的标价可以自主定价，医保只支付固定的部分，其余的差价患者自付。但一些群众因为自付额度的提高，对此表示不满，甚至上访。
2018年以来，集采政策的实施，在优化医药资源分配和降低药品费用方面确实取得了显著进展，但也带来了供需矛盾和医保政策执行中的难题。
为了真正实现药品可及性与公平性的平衡，需要在考虑市场机制的同时，更加灵活地应对不同患者群体的需求。在未来，如何更好地结合医保支付方式、药品定价和政策透明度，提升医药系统的整体效率和患者的用药体验，仍将是政策制定者和医疗机构需要面对的重要挑战。
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