一例简易复苏气囊引起的思考

学术   2024-10-17 19:02   广东  

事件经过:2023年6月25日早上7:45分晨交班期间,消毒供应中心护士长接到某病区护士长电话,该病区于前一晚抢救病人时,打开包装好的简易复苏气囊不能正常使用,以至于在抢救病人时浪费时间。晨交班结束,护士长立即前往该病区了解详细情况,并对本次使用的简易复苏气囊进行详细检查,经检查发现是进气阀松动,导致该气囊不能正常使用(在加压送气时发生漏气情况)。
针对本次事件,护士长组织本科室人员就本次发生的简易复苏气囊漏气的情况对进行了以下原因分析及整改:

1、什么是简易复苏气囊?

主要用于心肺复苏和一般人工呼吸辅助时使用,尤其是病情危急,来不及作气管插管时,可利用该物品按压球囊直接供气,使病人得到充分氧气供应,改善组织缺氧状态。代替人工呼吸器的简易工具,适用呼吸急救。与口对口呼吸相比较供氧浓度高,可避免施救者与患者直接接触。该物品结构简单,操作方便,易于携带,可调节,无需电动装置,有无压缩氧气源的场合均可使用。    
2、发生本次事件存在的原因都有哪些:
Ø回收物品时未对相关零件的功能完好性进行检查
Ø包装人员在进行包装后未进行相关功能完好性检查
Ø复苏气囊使用频率较高,且有一定年限,存在部件磨损的情况
Ø物品运送途中来回颠簸导致相关部件松动
3、针对以上可能发生的原因,制定相关的整改措施:
a.回收物品时对物品进行把关,发现异常及时与科室沟通,不合格物品及时更换。
b.包装人员在组装前做好相关检查,组装完成后再次检查功能完好性。
c.对不合格物品进行更新,保证物品使用时的稳定性和可靠性。
d.物品运送途中轻拿轻放,发放前再次核对功能完好性。   
4、结合消毒供应中心查对制度,为杜绝类似事件的发生完善科内相关工作流程:
a.回收时查对:
① 检查外观清洁、有无破损;
② 挤压简易呼吸气囊,检查手松开后气囊回弹情况;
③ 关闭压力安全阀,挤压呼吸气囊,查看是否漏气,安全阀门工作是否正常;
④ 检查五个单向阀是否齐全及性能是否完好;
b.包装时查对:

c.发放时查对:
① 外包装完好情况;
② 物品名称、科室、有效期、包装人员信息;
③ 物品零部件有无松动、脱落等。
在错误中总结经验,在工作中找到方法,通过采取以上预防措施,降低呼吸气囊漏气的风险,以确保其功能、无菌状态以及包装完整,保障患者的安全和治疗效果,做到消毒供应中心“有效供应”    

作者:梅叶 

单位:周口永善医院

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