冠状动脉旁路移植术(CABG)又称冠脉搭桥术，从患者身上取下一段正常血管，通常为大隐静脉及乳内动脉，一端与升主动脉相连，另一端与冠状动脉狭窄部位的远侧相连。这样主动脉的血液就可以通过移植的血管顺利到达冠状动脉狭窄病变的远端，恢复缺血心肌的正常供血，达到解除心绞痛、改善生活质量防止严重并发症的目的。搭桥手术是目前国际上公认的治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血最有效的方法之一，至今已有五十年的历史。随着体外循环和心肌保护技术的成熟，以及围术期处理经验的完善，其早期和远期疗效均得到一致的认可。
一、冠状动脉解剖
通常说冠心病几支病变，是指右冠状动脉、回旋支、前降支这三支血管而言。
主要原因:冠状动脉粥样硬化引起血管管腔狭窄或闭塞 。
二、用物准备
麻醉方式:全身麻醉
手术体位:仰卧位，胸背部垫高
3. 一次性物品:输液器、输血器、纱布(大、小)、腹纱、三通阀、静脉连接管、体外连接管/吸引头、负极板、导尿包、无菌手套、留置针、红尿管(8＃、14＃)、慕斯线(4、7、10、4-0)、清洁片、注射器(20ml、5ml、1ml)、骨蜡、明胶海绵、电刀、伤口敷贴、腔镜保护套(套胸骨锯用)、普通绷带、弹力绷带、引流管28＃、胸腔闭式引流瓶。
4.特殊耗材:冠脉刀、打孔器、银夹、胸科钢丝(8＃)、涤纶补片
5.缝线:普利灵4-0小、普利灵5-0大、普利灵8-0、普利灵7-0、可吸收(4-0角针、2-0圆针)、起搏导线
6.敷料：体循包一套(骨科单)、心脏手术衣
7.器械:心脏基础、搭桥器械、吸针盒、剖腹碗、持物罐、灯把罩、心内除颤手柄、量杯吸尔球。
8.体循环耗材：体外循环管道（台上用）、双极管、主动脉插管、右心吸引头、冷罐灌注器及冷罐针。
9.仪器设备:除颤仪、胸骨锯、高频电刀、负压吸引装置
三、手术步骤
1.皮肤消毒：消毒皮肤，常规铺单，协助术者贴手术贴膜，连接电刀、吸引器。
2.剥桥血管：配置肝素罂粟碱液:(2ml肝素抽8ml盐水推掉2ml余8ml＋罂粟碱30mg融入500ml盐水中充分搅匀)。下肢内踝前方22＃刀片切皮，干纱两块，皮镊、蚊式钳两把、组织剪剪开皮肤及皮下组织剥离血管，20mL注射器连接橄榄头抽取配置好的肝素罂粟碱液，游离大隐静脉后切断，远端用钳线2-0线结扎，近端将橄榄头置于血管内用钳线2-0结扎固定，注入肝素罂粟碱液(用于防止大隐静脉痉挛)，血管分支先用蚊式钳暂时夹闭，用钳线4-0结扎，推注肝素罂粟液检查有无漏孔，如有递银夹夹闭。大隐静脉取下后递湿腹纱展开再次检查有无血管分支出血和破损，如有准备银夹结扎、普利灵7-0或普利灵8-0缝补，静脉剪修剪静脉，将取下的静脉浸泡于配置好的肝素罂粟碱液内备用。剥离创面和切口彻底止血，可吸收2-0圆针缝皮下，可吸收4-0角针做皮内美容缝合，纱布、伤口敷贴、弹力绷带加压包扎下肢，腿部切口缝合后及时加盖无菌中单保暖，术后注意观察足背动脉搏动。
3.开胸、切开心包：连接胸骨锯，22＃刀片切皮，干纱两块，皮镊、电刀切割分离皮下组织、胸骨骨膜，递直角钳剥离胸骨甲状肌的胸骨附着处，胸骨锯锯开胸骨，骨蜡止血，干纱布填塞，骨膜用电凝止血。电刀纵行切开心包，用压舌板保护心脏，避免误伤心脏，牵开器牵开胸骨，暴露心脏，圆针7＃线悬吊心包。
4.剥乳内血管：递乳内牵开器向上向左牵开左侧胸骨，显露乳内动脉，镊子、电刀游离，肋间小分支电刀止血，大分支用银夹夹闭，剥离后递血管夹暂时夹闭乳内动脉中段，静脉剪剪断乳内动脉，远端小圆针4＃线缝扎，肝素罂粟碱液注洗乳内动脉并向血管周围喷洒，肝素罂粟碱小纱布包裹放于胸腔内备用（防止血管痉挛)。
5.建立体外循环：
（1）主动脉插管:普利灵4-0小针缝荷包2针(正、反)，继续缝双极管荷包(右心耳处)1针，阻断管、蚊式钳固定。中弯钳夹住并提起主动脉外膜，组织剪剪开，尖刀在荷包内切开主动脉，将带管钳的主动脉插管插入，钳线10＃线绑扎主动脉插管和阻断管，皮针10＃线缝扎固定于胸部切口上端，用碗接血(吻合血管用)，连接体循管道动脉端和主动脉插管。
（2）双极管:尖刀在荷包内切开右心房，中弯钳扩切口，插入双极管，用钳线10＃线绑扎。
（3）冷灌针:普利灵4-0小针缝荷包(主动脉根部)1针，阻断管、蚊式钳固定，排气后插入冷灌针。阻闭升主动脉:递阻闭钳，阻闭升主动脉。
6.吻合血管：
（1）冠状动脉远端吻合:大湿纱布填塞抬高心脏，纱布扒开心脏表面脂肪，递15＃圆片切开冠状动脉外膜，冠脉剪刀延长切口，冠脉探条探查冠脉内径及其远端通畅情况，普利灵8-0双针或普利灵7-0双针缝静脉与冠状动脉切口端侧吻合，冠脉探条探查，5ml注射器抽取碗内主动脉血液打入静脉内排气测试通畅及是否出血，在心脏自然膨胀情况下测量桥血管长度，用静脉剪剪断(如搭4根桥，步骤同前）。
（2）吻合乳内动脉：松开血管夹，观察血流后良好后夹闭，根据吻合口确定乳内动脉长度静脉剪修剪，普利灵 8-0 双针缝与冠状动脉病变远端做吻合， 吻合后松开血管夹。
7.拔管：尖刀拆线，拔出导管及阻断管后收紧荷包线，吸水球手上打水，打结结扎止血，有出血点用普利灵5-0大针或普利灵4-0小针双针带垫片缝扎。
8.放引流、缝合包：放引流:11＃刀片切开，在纵隔下、心包下各放置一根引流管，皮针7＃线固定。
缝合包扎:小圆针4 ＃线缝心包，8＃胸科钢丝穿绕左右胸骨，明胶海绵垫(6片)于胸骨切口上止血，拧紧钢丝，钢丝剪剪断，笨针持对合，胖圆针10＃线缝肌层，可吸收2-0圆针缝皮下，可吸收4-0角针缝做皮内美容缝合。
四、配合要点
1.台上配置肝素罂粟碱液时应注意两种药品分开抽取与生理盐水充分融合，防止发生反应(絮状物沉积)。
2取下的桥血管浸泡于肝素罂粟碱盐水中，注意保护好桥血管，轻拿轻放，防止锐器损伤。
3.术中剩余的桥血管要保存至手术完毕，切勿丢弃。
4.手术物品应做到三前两后五次清点，严格执行无菌操作原则。
5.吻合血管时用20ml注射器带留置针软针头盐水冲洗。
6.做好台上隔离:取大隐静脉和开胸手术器械应分开，避免造成污染。
7.滑线打结时，手上打水必须保证干净未被血液或其他物质混入的水。
8.在手术过程中，添加用物应即刻清点即刻记录，做好缝针、纱布的管理，缝针用后及时回收针线，防止遗失。
9.术前与手术医生沟通，了解手术及手术器械的特殊要求，做到心中有数，认真做好术前准备工作，以保证手术顺利进行。
审核者：杨光、祝恒山
作者：韩丹
单位：眉山心脑血管病医院
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