本期分享病例：冠脉三支重度钙化在腔内影像学指导下经IVL成功行PCI治疗一例
分享嘉宾：上海交通大学医学院附属瑞金医院 王晓群
一般情况及病史
患者，女，72岁
入院时间：2023年12月
主诉：PCI术后15年，再发胸闷1月
现病史：患者15年前因活动后胸闷、气促，于外院行PCI，植入3枚支架，具体不详。近1月前患者再发胸闷胸痛，与活动无明显相关。瑞金医院冠脉CTA示左主干及前降支近段支架置入术后；左前降支中段混合斑块，管腔重度狭窄；左回旋支管腔中度狭窄；右冠状动脉重度狭窄。为进一步求治收入我科。
危险因素：高血压病史10年，控制欠佳；2型糖尿病病史12年；高尿酸血症；乳腺癌病史
体格检查
体温：36.8℃ 脉搏：70 次/分 呼吸：20 次/分 血压：154/81mmHg
神清，精神可，对答切题，走入病房，自主体位。无贫血貌，全身皮肤粘膜及巩膜未及黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿啰音。心率70 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未及压痛及反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，Murphy征（-），双肾区无叩痛。四肢活动正常，双下肢无水肿。
心电图
T波轻度改变
心脏彩超
室间隔基底部增厚；主动脉瓣钙化
实验室检查
冠脉造影（首次）
RCA弥漫性迂曲钙化，为重度钙化，近段70%狭窄，近中段90%狭窄，PDA 90%狭窄
LM、LAD、LCX原支架内再狭窄
LM开口及LCX开口80%狭窄，原支架膨胀不全
LAD弥漫性迂曲钙化，管腔50-90%狭窄
PCI策略
老年女性，72岁，合并高血压、糖尿病、高尿酸血症等多重危险因素
PCI手术史15年，冠脉三支+左主干病变 ，冠脉三支严重钙化，原支架内多处再狭窄及膨胀不全，LM开口80%狭窄，LCX起始段80%狭窄，LAD中远段弥漫性病变
LM开口+三支病变伴严重钙化，SYNTAX 72分，PCI风险高。与患者家属沟通，结合患者年龄、冠脉病变情况、及患者和家属意愿，拟行杂交手术，先行小切口搭桥（LIMA-LAD），再择期处理残余病变
冠脉三支重度钙化，原支架膨胀不全可能，需行腔内影像学进一步明确钙化情况，并可能需IVL等钙化修饰
IVUS、OCT均可用于指导IVL，OCT能更好评价钙化弧度、长度、厚度等多维度信息，计算钙化积分。该患者左冠为LM开口病变，GC同轴及造影剂充盈较困难，且LM粗大，OCT穿透力有限，故决定LIMA搭桥后，左冠于IVUS指导下行PCI
冠脉造影及PCI过程（第2次）
LIMA造影见LIMA-LAD桥血管通畅
冠脉造影及PCI过程（第1次IVUS）
IVUS显示LCX及LM开口>270° 向心型钙化，LCX开口为椭圆形，LCX开口 MSA 3.47 mm²，LM开口 MSA 4.15 mm²，按“5-6-7-8”原则，MLA明显偏小，需积极介入治疗。
此患者病变最严重处均为原支架内新生钙化斑块，再次植入DES有进一步减少管腔面积趋势，拟积极预处理后DCB治疗。
LM、LCX均为环形钙化长病变，LCX近段钙化成角明显，首先考虑IVL治疗，以断裂钙化层。
LM、LCX参考血管直接存在一定落差，LCX开口为椭圆形，近段成角，残余管腔直接仅2.2 mm，大球囊通过困难，故折中后首先选择3.0 Shockwave球囊，后续再于IVUS指导下调整介入方案。
轴向展开三维示图显示LCX、LM开口均可见致密钙化层
冠脉造影及PCI过程
EBU 3.75 GC
2.0×20 mm SC balloon 扩张后，选择 3.0×12 mm Shockwave震波球囊，分别于LCX开口、LM开口共触发冲击波脉冲 80 次。
分别选择NC Balloon 3.0 × 15 mm、3.5× 15 mm于LCX、LM开口充分扩张（18-20 atm）
冠脉造影及PCI过程（第2次IVUS）
复查IVUS见LCX、LM钙化层有多处断裂，MSA较前明显增加。
LCX开口（MSA 3.47 -> 4.24 mm²），LM开口（MSA 4.15 -> 4.93 mm²）。
部分层面仍有~180°钙化层未断裂；且MLA按“5-6-7-8”原则仍需进一步预处理。
选择升级为4.0 mm Shockwave 球囊进一步预处理。
轴向展开三维示图显示：IVL后致密钙化层断裂，钙化影较前模糊
冠脉造影及PCI过程（第2次）
进一步选择 4.0×12 mm Shockwave震波球囊，分别于LCX开口、LM开口共触发冲击波脉冲 80 次，并予NC balloon 3.5×15 mm，4.0×15 mm充分后扩张，NC球囊膨胀完全。
冠脉造影及PCI过程（第3次IVUS）
复查IVUS见LCX、LM连续钙化层进一步断裂，MSA进一步增加，LCX开口（MSA 4.24 -> 4.81mm²），LM开口（MSA 4.93 -> 7.16mm²）。
结合术前病变情况，考虑预处理满意，拟行DCB治疗。
轴向展开三维示图显示：再次IVL后致密钙化层进一步断裂，钙化影较前更为模糊
冠脉造影及PCI过程
分别选择Restore DCB 3.5×20mm于LCX-LM、4.0×20mm DCB于LM，原支架内后扩张，维持60s。
拟择期处理RCA
复查造影见LCX、LM开口残余狭窄较前明显改善
冠脉造影及PCI过程（第3次）
RCA弥漫性长病变伴重度钙化，近段70%狭窄，近中段90%狭窄，PDA 90%狭窄
结合病变情况，考虑仍需行IVL等钙化修饰治疗
OCT较IVUS评估钙化斑块分布及IVL治疗情况较IVUS更有优势，故决定在OCT指导下行IVL及PCI
冠脉造影及PCI过程
SAL75 GC
SC balloon 2.0×20mm 预扩张后，RCA近中段行OCT检查
冠脉造影及PCI过程（第1次OCT）
OCT显示RCA近中段存在破裂斑块、白色血栓，近段严重钙化，钙化积分4分，需行进一步钙化修饰治疗。
冠脉造影及PCI过程（第2次OCT）
2.5×15mm NC balloon 充分预扩张
2.0×20mm SC balloon 扩张PDA病变，随后选择Restore 2.0×20mm DCB扩张维持60s
根据OCT测量结果，选择3.5×12mm Shockwave震波球囊，分别于RCA近段、近中段触发冲击波脉冲80次，IVL导管扩张至6atm时，见震波球囊膨胀完全
复查OCT见原冠脉内血栓基本消失，RCA近段钙化层断裂，钙化边缘影较前模糊，伴内膜小夹层，管腔面积较前明显增加。
RCA由远及近依次植入Synergy 3.5×32 mm、3.5×20 mm DES，两支架相接
支架内予NC balloon 3.5×15 mm 充分后扩张
冠脉造影及PCI过程（第3次OCT）
复查OCT见支架贴壁全程良好，支架膨胀率约92%。
术后药物治疗方案
术后随访：术后患者症状较前明显改善，劳力后无明显胸闷胸痛不适。
经验与总结
钙化病变是支架膨胀不全的独立危险因素，导致靶血管失败、血栓形成等，需结合腔内影像充分评估，充分行钙化修饰预处理。
OCT能获得钙化厚度、长度、弧度等多个维度信息，通过钙化积分更能充分评估钙化程度，并检验钙化修饰治疗的疗效。
OCT分辨率高，能明确是否存在斑块破裂、斑块侵蚀、血栓等信息。
IVL对处理原位钙化病变及因钙化预处理不充分支架膨胀不全均有优势。
杂交手术有利于减少手术创伤，MID-CAB后可充分处理LMCA病变，保证手术安全，并可行充分的IVL治疗，提高手术疗效，改善整体预后。
专家简介
王晓群
上海交通大学医学院附属瑞金医院(点击进入专家个人主页)
上海交通大学医学院附属瑞金医院，副教授/副主任医师/副研究员，硕士生导师。中国医师协会代谢性心脏病学组委员兼学组秘书，欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）青年委员，BMC Cardiovascular Disorders编委，国家科技部专家。专业方向为冠心病介入治疗，代谢性心血管疾病的诊疗优化。作为项目负责人承担有国家自然科学基金4项，先后获上海市青年科技启明星、上海市卫计委优秀青年医师等荣誉。作为第一作者及通讯作者发表European Heart Journal、Circulation Research等SCI论文30余篇。屡获教育部科技进步二等奖、上海市科技进步二等奖、上海医学科技奖二等奖、AHA Paul Dudley White最佳研究奖、ESC 血管生物学学组最佳研究奖等。
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