近期儿科门诊急性胃肠炎的病人增多，很多儿科医生为患者完善了生化检查，肌酸激酶同工酶 MB 升高现象比较常见。
那么当肌酸激酶同工酶 MB 升高的情况下应该如何考虑呢？一定是心肌损害吗？
简要病史
患儿，女，4 岁，3 天前曾因「呕吐、腹泻、发热 1 天」就诊，呕吐 2 次胃内容物，排 6～7 次黄色稀便，体温最高 38.3℃，时有胸部不适，无明显腹痛，小便精神、尚可。
辅助检查：
血常规： 白细胞计数 7.05×109/L，淋巴细胞 10.9%，单核细胞 6.60%，中性粒细胞 82.4%，嗜酸性细胞 0.1%，血红蛋白 127 g/L，血小板计数 278×109/L；生化急诊： 肌酸激酶同工酶 MB 111 U/L，肌酸激酶 108 U/L，CO2 结合力 16 mmol/L，乳酸脱氢酶 239 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 46 U/L，高敏 CRP 17.3 mg/L，余项大致正常；高敏肌钙蛋白 I 2.6 ng/L。诊断：急性胃肠炎、心肌损害，予头孢地尼、益生菌、果糖二磷酸钠、口服补液盐等对症治疗。现患儿体温正常，未再呕吐，腹泻好转，间断有胸痛及脐周痛，乏力，食欲不振，精神一般，尿量尚可，来院就诊。
入院后查体：血氧 98%，心率 132 次/分，血压 97/63 mmHg，神志清，面色红，无呼吸困难、脱水征；双肺呼吸音清，啰音无，律齐，心音有力，杂音无；腹软，稍腹胀，上腹部轻压痛，无肌紧张、包块，肠鸣音 4 次 / 分；余未见异常，末梢循环好。
辅助检查：
血常规： 白细胞计数 6.1×109/L，淋巴细胞 18.8%，单核细胞 4.60%，中性粒细胞 76.6%，嗜酸性细胞 0.1%，血红蛋白 123 g/L，血小板计数 284 ×109/L；生化急诊： 肌酸激酶同工酶 MB 104 U/L，肌酸激酶 109 U/L，乳酸脱氢酶 294 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 58 U/L，CO2结合力 13 mmol/L，高敏 CRP 4.1 mg/L；高敏肌钙蛋白 I ＜2.2 ng/L，肌酸激酶同工酶质量（CK-MB mass）测定：3.10 ng/mL；心电图：窦性心律，心电图未见异常。
最终诊断：急性胃肠炎，代谢性酸中毒。患儿经纠酸、补液、抗感染等对症处理后，精神状态好转。
病例讨论
一、心肌标志物的种类
传统心肌标志物主要有天冬氨酸转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）这 4 种。它们存在于需要大能量供应的组织，主要分布在心肌，其次分布在肝脏、骨骼等器官和组织，随儿童年龄增长其水平逐渐下降，是一种常见的心肌特异性酶学指标，可用于心肌损伤早期诊断。
随着检测技术的发展，还出现了以心肌肌钙蛋白（cTn），肌红蛋白（Mb），脑钠肽（BNP）为代表的现代心肌标志物，以及 Small RNAs（tsRNAs）、外泌体 microRNAs 为代表的新型心肌标志物[1]。
图源：参考文献 [1]
在传统的生化检查中，包含的项目主要为传统心肌标志物。CK 根据不同的亚单位可分为三种同工酶，即 CK-BB （主要存在于脑）、CK-MB （主要存在于心肌）、CK-MM （主要存在于骨骼肌），其中 CK-MB 主要存在心肌内，心肌损伤后从细胞释放进入血液，所以被认为是心肌损伤的特异性指标。
在 20 世纪 70 年代初，CK-MB 被认为是心肌损伤的 「金标准」，通常被作为心肌损害的临床初筛参考检测项目。CK-MB 通常在心肌受损后 8～12 h 开始升高，24～48 h 达高峰，3～4 d 恢复正常，故可用作心肌炎的辅助检查。但近年的回顾性研究发现，CK-MB 的特异度和敏感度并没有之前研究所报道的理想，这可能与实验室条件控制、抽血时间、儿童沿用成人指标等有关[1]。
二、CK-MB 升高一定是心肌损害吗？
1、CK-MB 与 CK
受到检测方法、病理状态以及血清中其他干扰物质的影响， 在分析 CK 及 CK-MB 升高的临床意义时，常看 CK-MB/CK 比值的变化。通常 CK-MB 活性（U/L）/CK 比值 <4%，CK-MB 质量（μg/L）/CK（U/L）比值 < 5%，若比值在 6%～25% 之间，CK-MB 增高多考虑为心肌损伤所致。多年来国内各医院检测 CK-MB 通常采用免疫抑制法，检测出的是 CK-MB 活性（U/L），CK-MB/CK 比值> 25% 甚至 >1，即 CK-MB 活性大于 CK 总活性，此时应判定为假阳性。导致 CK-MB 假阳性的原因除实验室的质控出现问题发生干扰外，更主要的是被检测的血清中 CK-BB 含量增加或存在巨 CK 血症等[2]。
在本例患儿中，免疫抑制法中两次 CK-MB/CK 的比值均大于 0.8，甚至大于 1，这提示 CK-MB 的升高不能提示心肌损害，而考虑假阳性。
2、CK-MB 与 CK-MB mass
近年来，国内许多大型医院已先后开始采用新一代方法应用单克隆抗体检测 CK-MB 质量（CK-MB mass）来替代 CK-MB 活性检测，质量单位 ng/mL（μg/L）。此法可提高对心肌损伤诊断的敏感性和特异性，可避免出现 CK-MB 假阳性，较检测 CK-MB 活性更敏感、特异、稳定、迅速（10～40 min 出结果）。在临床上如遇到 CK-MB 活性明显增高时，可通过检测 CK-MB 质量进一步核实，二者不一致时应以 CK-MB 质量检测结果为准[2]。
在本例患儿第二次化验过程中，CK- MB 104 U/L 升高，而 CK-MB mass 测定：3.10 ng/ml 为正常范围，可以依据 CK-MB mass 的结果排除心肌损伤诊断。
3、结合其他心肌标志物指标
cTn 是诊断心肌损伤新的生化标志物，在心肌损伤急性期，血清 cTnT 检测值均高于参考值上限，敏感性可达 100%，其对诊断心肌损伤的敏感性和特异性均显著高于 CK-MB。在儿科临床当遇到有心肌损伤可能时，除及时检测心肌酶、CK-MB 同工酶外，还应同步检测 cTn 和 hs-cTnT，可增高对心肌损伤诊断的准确性。
在本例患儿的两次化验中，虽然均有 CK-MB 的升高，但是 TnI 检查结果均在正常范围内，与 CK-MB mass 的结果保持了较高的一致性。
分析：在儿童心肌损伤的诊断中，我们要充分分析病情，结合临床症状、辅助检查进行评估，在 CK-MB 出现升高时，我们需要结合 CK-MB/CK 比值、CK-MB mass 结果，联合其他心肌损伤标志物（如 TnI）进行综合分析诊断。
本例患儿虽然有精神萎靡、食欲不振的状态，但是结合其 CK-MB mass、TnI 结果正常，心电图正常，并没有足够的证据诊断心肌损害或心肌炎。患儿的精神状态弱考虑与胃肠炎疾病消耗、代谢性酸中毒有关，经过补液及纠酸治疗患儿临床状态很快好转也证实了这一点。
在临床工作中，我们需要不断积累和分析鉴别，避免过度诊断和过度医疗的发生。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
作者：依木子
图源：站酷海洛
投稿：zhangxinyu2@dxy.cn
