引言
血液肿瘤性疾病是起源于造血系统的恶性肿瘤，儿童期发病率较高，严重威胁儿童的身心健康及生命安全。《国家儿童肿瘤监测年报（2022）》显示，我国儿童肿瘤中，儿童白血病的发病率占 32.89%，位居第一[1]。随着医疗诊治水平不断提高、免疫治疗广泛开展，儿童急性白血病的生存率及生活质量有所提高。
在临床上，除了如何更好地进行治疗以外，与患儿预后、生存质量密切相关的营养问题同样值得关注。丁香园特别邀请到了北京清河医院业务副院长、知名儿童血液肿瘤专家师晓东教授来为我们分享相关临床诊疗经验，现特将采访内容整理成文，分享专家在血液肿瘤领域的个人经验及患儿营养管理要点。
Q1 我们知道白血病在儿童肿瘤中发病率较高，您能为我们分享一下目前儿童白血病的治疗评估以及管理重点吗？
师晓东教授
儿童及青少年白血病 90% 以上为急性白血病，其中急性淋巴细胞白血病（ALL）约占 75%，急性髓系白血病（AML）约占 25%[2]。近年来虽然 ALL 疗效有明显提高，5 年生存率可以达到 80% 以上[3]，但预后改善的步伐有所放缓[1]。因此，如何优化管理，以便更好地改善预后、提高生存质量，也是临床重点关注的话题。
营养不良是血液肿瘤患儿中的常见问题，肿瘤的预后不仅取决于其本身特性，还与患儿的营养状况密切相关[4]。而骨髓移植是白血病治疗的一个重要环节，患儿出现营养不良对治疗反应及预后均可能产生较大影响[5]。所以在治疗中，我们应该注重对患⼉进⾏营养状态及体能状态评估，以便早期发现、及时治疗营养不良，给予个体化的营养治疗，这对改善血液肿瘤患儿预后具有重要意义[3,4,6,7]。
Q2 营养治疗对于白血病患儿管理的重要意义都有哪些，您能为我们展开聊聊吗？
师晓东教授
白血病患儿是营养不良的高危人群[8]。化疗是治疗白血病患儿的主要方式之一，化疗药物带来的不良反应，如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等，会导致患儿产生不同程度的营养不良[8]。具体来说，长春新碱、柔红霉素、门冬酰胺酶、泼尼松、甲氨蝶呤等常用化疗药物的毒副作用会导致上皮细胞破坏以及黏膜屏障损伤。在疾病本身和化疗的影响下，急性白血病患者感染的发生率高达 89.47%，其中肛周是感染的高发部位[9]。而除此之外，约 40% 的白血病患儿在化疗后出现不同程度的口腔黏膜炎，引起口腔疼痛、进食困难甚至拒食，进而导致营养不良风险增加[8,10]。
值得一提的是，门冬酰胺酶是儿童急性淋巴细胞白血病的重要治疗药物，在使用它的治疗过程中，门冬酰胺酶相关急性胰腺炎（AAP）是一种常见并且严重的不良反应，约发生在 2%～18% 的患者中。重症 AAP 可以导致全身炎症反应综合征、多器官衰竭甚至死亡[11,12]。因此在使用门冬酰胺酶治疗过程中，应注意低脂饮食，警惕胰腺炎的发生[13]，这也是营养管理的一环。
此外，骨髓移植前的清髓方案是最强烈的肿瘤治疗方案，药物的不良反应会使患者的食欲、肠道功能等减退，进而继发营养不良[5]。
这些严重的不良反应可能会导致白血病患儿出现营养不良，反过来营养不良又与疾病的治疗、预后、生存质量息息相关，还可能进一步影响患儿的生长发育。为了让已经出现生长发育不良的患儿获得追赶生长，常需要给予营养强化补充[14,15]。《ESPGHAN：儿科肠内营养喂养指南》指出：能量密度约为 1.0 kcal/mL 的喂养适用于大多数儿童，通常在满足营养需求的同时，还能够提供充分的液体摄入[16]。目前市面上有高能量密度配方的能量密度可达 100 kcal/100 mL，并保持平衡的蛋白能量比及安全的渗透压。多项临床研究表明，这类高能量密度配方有助于增加宏量和微量营养素摄入、实现健康的追赶生长并改善临床结局[15]。
Q3 您提到白血病患儿在化疗过程中容易出现口腔黏膜炎、急性胰腺炎等药物不良反应，应该如何更好地管理？营养支持在不良反应管理和预防中又起到何种作用呢？
师晓东教授
首先针对口腔黏膜，化疗前应该对患儿口腔情况进行全面、详细的检查和评估，如针对患儿情况治疗龋齿等。而有效的刷牙和漱口能改善患者口腔卫生，降低口腔黏膜炎发生风险。医护人员应指导家属准备高蛋白、高能量、高维生素、口味清淡的食物[10]。
加强营养能提高机体免疫力，降低口腔黏膜炎的发生概率[10]。当患儿出现进食困难并且考虑有营养不良风险时，可遵循五阶梯原则，在饮食的基础上首先选择营养教育，随后依次向上晋级选择口服营养补充（ONS）、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养[17]。《食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则》（GB29922-2013）指出全营养配方食品可以作为单一营养来源满足目标人群的营养需求[18]。
其次，AAP 的治疗原则主要是对症支持治疗，包括停止使用门冬酰胺酶、补液、止痛、营养管理等，治疗目的在于缓解症状和减少并发症。早期口服或肠内营养可减少并发症并降低病死率[19]。
更重要的是预防发生，在使用门冬酰胺酶治疗期间，应密切监测患儿症状和生化指标，包括血淀粉酶和脂肪酶。使用门冬酰胺酶治疗过程中注意低脂饮食[13]。而低脂饮食并非无脂饮食，完全无脂饮食可能会造成必需脂肪酸缺乏，影响患儿健康。低脂饮食方案应注重营养均衡，同时控制脂肪的摄入量。低脂饮食方案中的脂肪限量可分为三种：轻度限制脂肪膳食，脂肪总量 ≤ 50 g/d，供能不超过总能量的 25%；中度限制脂肪膳食，脂肪总量 ≤ 30 g/d，供能占总能量的 20% 以下；严格限制脂肪膳食，脂肪总量 ≤ 15 g/d，供能占总能量的 10% 以下[20]。低脂饮食需要限制的主要是 LCT（长链甘油三酯），因此在满足患儿必需脂肪酸摄入的前提下，MCT（中链甘油三酯）供能比越高某种程度上相对越符合低脂饮食要求。我们在临床上可以考虑使用高 MCT 含量的特殊医学配方食品作为口服营养补充剂，替代部分 LCT[21]。
第三，由于化疗导致肠道内环境稳态被破坏、胃肠液 pH 值改变以及消化道内皮细胞损伤，患儿常出现胃肠功能障碍，从而影响患儿营养状况[8]。对于这类患儿，水解乳清蛋白短肽配方或许是较好的选择。乳清蛋白经过水解易于消化和吸收，而且乳清蛋白是优质蛋白，富含人体所需的必需氨基酸，蛋白质利用率高。乳清蛋白还含有丰富的苏氨酸，可对肠细胞及肠道屏障连贯性提供保护[23-25]。
除此之外，微量元素对生长和免疫具有重要的调节作用，而白血病患儿在化疗过程中总伴随着微量元素的降低[8]，因此应全面监测及评价患儿微量元素的变化，并及时进行相应营养补充，在补充过程中还需要关注微量元素的全面性，为患儿选择微量元素更加全面的配方食品。总的来说，良好的营养状况可以提高白血病患儿对化疗的耐受能力，降低化疗副作用和并发症的发生率[22]。
Q4 从您个人经验的角度，您如何看待在白血病患儿治疗中的营养治疗？最后能否请您聊一聊近期您在职业生涯中做出的重大调整，离开了原来的知名三甲医院，在新的工作环境中您是如何完成角色转换的，对您而言有哪些重大的意义？
师晓东教授
从个人的临床经验出发，白血病是我遇到最常见的患儿群体。针对这类患儿，目前领域内相关治疗手段不断更新，但我认为对于营养问题的关注可能还不够。我们在治疗过程中应该结合营养治疗，不应该到出现营养不良问题时才引起重视。也希望后续有更多针对白血病患儿营养治疗的相关规范或指南出现，帮助临床进一步改善患儿的治疗效果及预后情况，为患儿带来获益。
在我个人职业生涯方面，自 2023 年退休后，我选择接受新的挑战，在新环境继续深耕专业领域，在领域内发光发热。我目前的工作单位前身是北大人民医院的院区，拥有完善的硬件设施，能够支持血液病的全面治疗。
作为业务副院长和学科带头人，在迎接新挑战的同时，主要精力仍然集中在病人的诊疗上，尤其是疑难和罕见病的治疗。来到新单位后，除了仍然收治了许多难治、复发的白血病患儿之外，也接诊了一些罕见病患儿。在良好的人文环境、不断更新的治疗手段下，接下来希望我能继续利用专业知识和经验，给这些患儿带来希望。
专家简介
师晓东教授
北京清河医院业务副院长、儿科血液学科带头人、主任医师
原首都儿科研究所血液肿瘤科主任
• 中国医师协会儿科医师分会儿童血液肿瘤专业委员会副主任委员
• 原中华医学会北京分会小儿血液专业组副组长
• 原北京大学医学部血液病学系儿科委员
• 中国人体健康科技促进会生育力保护与保存专业委员会副主任委员
• 中国研究型医院协会精准医学血液学常务委员
• 中国红十字会小天使基金专家评审委员
• 北京市医疗事故鉴定委员
•《中国小儿血液与肿瘤》杂志编委
•《中国医刊》杂志编委
• 外国儿科医师来京行医资格考官
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内容策划：田晓宇
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参考文献
