孩子胡言乱语、发热 5 天，首先想到的诊断是?

学术 2025-01-24 20:02 浙江

病史简介

病史：患儿，女，17 岁，因「记忆力下降、胡言乱语、发热 5 天」入院，患儿 5 天前无明显诱因出现记忆力下降、胡言乱语症状，感头痛不适，伴恶心呕吐，有妄想、幻觉，无肢体活动障碍，伴反复发热，最高体温 38.8 ℃，予退热药物后缓解，为求诊治来我院急诊就诊，以「精神行为异常查因」收治入院。

查体：T 36.5 ℃， P 112 次/分， R 20 次/分，BP 134/95 mmHg，神志模糊，胡言乱语，部分遵嘱，双瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈稍抗，心肺腹查体无异常，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征阴性，双下肢无水肿，指鼻试验不配合。

入院诊断：精神障碍查因：颅内感染？自身免疫性脑炎？精神分裂症？其他？

辅助检查：脑脊液检查正常。头颅 CT 平扫未见异常。

动态脑电图：轻-中度异常动态脑电图和脑电地形图。

自身免疫性脑炎相关抗体 6 项脑脊液：抗谷氨酸受体（NMDA）抗体 IgG 阳性（1：1）；自身免疫性脑炎相关抗体 6 项血清：抗谷氨酸受体（NMDA）抗体 IgG 阳性（1：100）；

住院经过及病情变化：入院后给予甲泼尼松龙冲击，免疫吸附，护脑，维持内环境稳定处理。患儿逐渐可交流，夜间无躁动，生命体征平稳，好转出院。出院后继续泼尼松口服维持。

1.什么是自身免疫性脑炎？

自 2007 年抗N-甲基‑D‑天冬氨酸受体（N‑methyl‑D‑aspartate receptor，NMDAR）脑炎被发现以来，一系列抗神经元表面或者突触蛋白的自身免疫性抗体被陆续发现，使得自身免疫性脑炎（ AE ）也成为儿童神经免疫疾病新的研究热点。

广义上说，AE 是指所有自身免疫性疾病导致的中枢神经系统炎性病变，包括系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎、克罗恩病等系统性免疫疾病所导致的中枢神经损伤；非特异性抗原抗体相关性脑炎,如急性播散的脑脊髓炎、白塞病等；以及特异性抗原抗体所导致的神经细胞损害，如抗细胞表面抗原抗体或抗突触蛋白抗体相关脑炎、抗细胞内神经元蛋白抗体相关的副肿瘤性脑炎。

而后者特指狭义的 AE ，是一类作用于神经元蛋白的自身抗体介导的脑炎，分为以神经细胞表面抗原为靶点的抗体介导的 AE 和以神经细胞内抗原为靶点的抗体介导的AE 。我们平时所关注研究的是狭义的自身免疫性脑炎[1-5]。

注：其中中枢神经系统副肿瘤综合征可能是癌症的副肿瘤性表现，但与癌症相关的几率因自身抗体而异。大多数通常与副肿瘤性脑炎相关的神经元抗体(例如，70%以上的病例与癌症相关)都是抗细胞内神经元蛋白抗体。NMDAR：N-甲基-D-天冬氨酸受体；AMPAR：α氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑酸受体；GABABR：γ-氨基丁酸B型受体；mGluR：代谢型谷氨酸受体；GlyR：甘氨酸受体；LGI 1：富亮氨酸胶质瘤失活蛋白 1；Caspr2：接触蛋白相关蛋白 2；CV2/CRMP5：塌陷反应调节蛋白 5；GAD：谷氨酸脱羧酶。

2.儿童自身免疫性脑炎的特点

1. 疾病谱：儿童最常见的 AE 类型为抗 NMDAR 脑炎，占所有脑炎的 40% ，而其他种类在儿童中很罕见；相比之下，成人常见的AE类型更多样。

2. 伴随肿瘤发生率：成人 AE 常伴肿瘤，而儿童 AE 伴肿瘤的发生率明显低于成人，通常与感染有关。在一些文献中提到，约 50% 的儿童抗 NMDAR 脑炎患者在发病前数天至数周具有前驱感染症状，包括发热、精神萎靡、头痛等，而已有证据显示始于中枢神经系统感染的疾病，如单纯疱疹病毒脑炎和流行性乙型脑炎，后可诱发抗 NMDAR 脑炎。

但是对于治疗效果不佳、症状反复的患儿，仍需警惕卵巢畸胎瘤等肿瘤。

3. 临床表现：儿童 AE 的症状可能更加复杂，具有感染作为诱因，表现为运动异常、易激惹、失眠、癫痫发作等多灶性神经精神症状，而成人可能主要表现为记忆缺陷、精神异常和中枢性低通气综合征。

4. 诊断困难：儿童 AE 在没有自身免疫抗体证据的情况下，早期诊断比成人更为困难，首先，儿童的神经系统发育不完全，神经元回路及受体密度不同于成人，造成症状呈多灶性神经精神症状，而非单一表现。

其次，儿童 AE 起病相对迅速，且伴有感染症状，如发热等，这增加了早期诊断的困难度。此外，目前对儿童 AE 的认识仍存在局限性，部分患者并无已知自身免疫抗体，使得诊断变得更为复杂[2-3]。

3.儿童抗 NMDAR 脑炎的特征

儿童抗 NMDAR 脑炎的临床表现主要包括神经和精神症状。其中，患儿早期可能出现类似流感的前驱症状，表现为发热、头痛、头晕等，主要神经系统表现为癫痫发作、运动障碍（舞蹈症、手足徐动、肌张力不全等）、睡眠障碍和精神行为异常等症状。

精神症状方面，年龄越大表现越明显，激越和紧张症被描述为重要表现，特别是激越行为在儿童抗 NMDAR 脑炎中占有核心地位，呈现动态连续性变化，可从轻度焦虑不安、易激惹，进展为难以控制的攻击行为，甚至可能出现伤害他人或自残行为。

在临床实践中，儿童紧张症常容易被忽视，可能表现出焦虑、抑郁、兴奋、攻击行为等症状，因此早期识别和管理儿童抗 NMDAR 脑炎的精神症状对于改善患儿的预后和提高生活质量非常重要[4,6]。

4.抗 NMDAR 脑炎的诊断

在发生上述临床症状且通常伴有下述表现，则应怀疑该病，在条件允许的情况下应开始免疫治疗：

1.脑脊液（CSF）淋巴细胞增多或寡克隆带阳性（不过 CSF 基本参数最初可能正常）。

2.EEG 可显示出弥漫性或局部性慢波、癫痫样放电以及极度的δ刷等异常情况。极度δ刷状波是一种不常见的独特 EEG 模式，可辅助诊断，并与病程较长相关。

3.脑 MRI 往往正常，或显示皮质（大脑、小脑）或皮质下（海马、基底节、白质）区域有一过性液体衰减反转恢复（FLAIR）序列高信号。虽然不是常规进行，但据称 PET 显示大脑葡萄糖代谢呈额叶-枕叶梯度的特征性增加，这与疾病严重程度有关。而脑脊液中NMDAR抗体的阳性结果是确定诊断的必要条件[5]。

5.抗 NMDAR 脑炎的治疗

根据国际 AE 联盟和中华医学会儿科学分会神经学组发布的共识推荐，免疫治疗在抗 NMDAR 脑炎的一线和二线治疗中起着关键作用。对于精神症状的治疗，除了环境和行为管理外，抗精神病药物、苯二氮䓬噻类药物、镇静药物和抗抑郁药物等药物治疗也被建议使用，并根据患者的症状和情况进行选择[7]。

关于免疫治疗，目前多推荐糖皮质激素冲击治疗作为一线治疗方案，但糖皮质激素药物种类以及剂量选择尚无统一标准，有文献推荐，甲泼尼松龙 20 mg/(kg.d)，连续使用 3 天，后改泼尼松 1.5~2 mg/(kg.d)口服，随后逐渐减量维持治疗 3 个月，可显著改善患儿病情。丙种球蛋白在抗NMDAR脑炎患儿应用中一般为 2 g/kg，分 2-5ｄ静脉滴注，在治疗过程中需监测患儿的心率、脉搏、血压等生命体征。

没有证据表明，甲泼尼松龙、IVIG 单独或联合应用，哪种治疗方案效果更佳。血浆置换具有起效快的优点，能更有效清除脑脊液中抗 NMDAR 抗体，可作为急性重症病例治疗方案，但是对于脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性的抗 NMDAR 脑炎，血浆置换的疗效尚未明确。一线治疗 10 d后患者病情仍无改善，即可考虑使用利妥昔单抗、环磷酰胺等免疫抑制剂进行二线治疗，多为单独应用，疗效不佳时再考虑联合治疗[7]。

6.抗 NMDAR 脑炎的预后？

大多数患儿的预后良好，患儿的精神症状会在 2~4 年内改善，且只有极少数患儿会存在长期持续性精神症状。通过早期识别和管理该疾病的精神症状，可以有效改善患儿的预后，并提高其生活质量[8]。

参考文献（上下滑动查看）:

[1]邹丽萍. 儿童自身免疫性脑炎几个需要关注的问题[J]. 中国小儿急救医学,2021,28(6):445-447. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2021.06.001.；

[2]张育才,崔云. 重视儿童重症自身免疫性脑炎的诊断与治疗[J]. 中华急诊医学杂志,2021,30(6):655-657. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.06.001.；

[3]李秀娟. 儿童自身免疫性脑炎的临床特点[J]. 中华实用儿科临床杂志,2019,34(24):1846-1850. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2019.24.002.；

[4]诸福棠实用儿科学（第8版）；

[5]uptodate：自身免疫性（包括副肿瘤性）脑炎的临床特征和诊断；

【6】窦家莹,崔云,史婧奕,等. 儿童重症免疫性脑炎临床特征和治疗分析[J]. 中华急诊医学杂志,2021,30(6):677-681. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.06.006.；

【7】彭镜,钟林秀. 儿童抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎的治疗策略[J]. 中国小儿急救医学,2021,28(6):453-457. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2021.06.003.；

【8】柳培娇,程敏,胡越. 儿童抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎精神症状研究进展[J]. 国际儿科学杂志,2023,50(12):800-804. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2023.12.003.；

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者：赵鹏

投稿：zhangxinyu2@dxy.cn

题图：站酷海洛

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