病例分享
患者：女，7 月，因「反复呕吐伴发热 2 天」入院。
简要病史：家长诉患儿两天前无明显诱因下出现反复呕吐，呕吐物为胃内容物，当时未予以特殊治疗，后患儿呕吐加重，家长予以贴中药贴后呕吐症状稍好转，期间患儿出现发热症状，体温波动于 37.5 ℃～38 ℃ 之间，同时伴有腹胀，一天前患儿家长带其于当地医院诊治，查腹部立位片示肠梗阻，予以补液等对症治疗，患儿仍有呕吐伴腹胀，呕吐物为胃内容物，量中，后期呕吐物可及黄色液体，现来我院诊治，查体后拟「肠梗阻」收住入院以进一步治疗。目前患儿精神差，睡眠食纳差，无流涕，无咳嗽，大便发病来未解，小便自解，尿量可。
查体：腹胀明显，浅表静脉无怒张，无胃肠型，肝脾未触及，未及明显肿块，患儿月龄小，哭闹，腹部触诊不满意，未及明显肌卫体征，听诊肠鸣音亢进，无移动性浊音。肛门指检未及大便排出，指尖可及少许肠粘液。开塞露灌肠未及大便排出；
胃肠减压：起始为草绿色液体，后可见黄色粪渣样液体流出；
阳性辅助检查结果如下：
图源：作者提供
肠梗阻 CT 征象（图 A-C），异物 CT 征象（图 D），腹部 CT 报告（图 E）
治疗经过：入院后急诊完善腹部 CT，胃肠减压后，结合 CT 结果及胃肠减压液体性质考虑需急诊外科手术探查，再次询问患儿家长病史，患儿家长不能确定有明确异物摄入史，仅告知我们近期患儿添加辅食中有喂食葡萄（阳光玫瑰），未告知有完整葡萄摄入史，向患儿家长解释病情后拟行手术探查；
术中探查结果：腹腔及盆腔未及明显积液，肠管间无明显粘连，距回盲部约 60 cm 处回肠可及一球形肿块（图 F），近端扩张明显，远端无扩张，腹腔镜抓钳触碰质软，韧。再次询问家长病史，家长告知患儿期间可能误食一整颗阳光玫瑰，结合患儿家长告知病史及术中所见，我们考虑导致患儿肠梗阻原因为阳光玫瑰堵塞小肠导致，为减轻患儿手术损伤，我们未切开肠管取出葡萄，而是选择抓钳捏碎回肠中异物并推入升结肠，并进行肠管减压，以利于术后患儿恢复。
知识拓展
消化道异物是指在消化道内不能被消化且不能及时排出体外而滞留在消化道管腔内的物体。儿童消化道异物的临床症状和体征常缺乏特异性，且病史描述不清。若不及时处理，可能延误治疗时机，给患儿的健康成长带来严重影响，并引发各种并发症，甚至导致死亡 [1]。
消化道异物主要发生在儿童，75% 发生于 4 岁以下 [2]。这个时期的孩子们对所处的世界感到好奇并常用嘴去体会新事物，但因心智及神经系统未发育完善，缺乏自我保护能力，因此易咽下异物，吞食的异物 80%～90% 可以顺利排出体外，但仍有 10%～20% 会滞留在消化道内无法排出，需临床干预才能有效解决 [3]。
大多临床症状和体征不典型
儿童消化道异物大多临床症状和体征不典型，有学者报道即使有症状也往往是非特异性症状，主要表现为呕吐、咽部不适、吞咽困难，除此之外，腹痛、腹胀等也时有发生，这些临床表现受年龄、异物类型、大小、滞留位置和吞入时间的影响而有所不同，如果病情进一步进展可出现发热、呼吸道感染或肺部炎症等消化道外表现。
有时也可见一些特异性临床症状如血性唾液、呕血提示可能有黏膜损伤，出现胃蠕动波可能提示幽门梗阻或腹膜刺激征可能与胃肠道穿孔相关 [3]。
儿童消化道异物有哪些类型？
❖ 何时随诊观察？
对误吞单一小型钝性异物（如磁性异物、小型纽扣电池和硬币）且无明显临床症状的儿童，如果异物可以在胃肠内移行，建议进行临床观察和门诊随访。
❖ 何时内镜手术？
内镜手术适用于取出消化道内无法自行排出，且未伴随严重并发症的异物，但需根据异物类型、大小以及滞留位置和时间等选择最佳取出时机。
以下情况建议进行急诊内镜：（1）位于食管内的各类异物引起临床症状、伴随梗阻表现或滞留超过 24 h；（2）位于胃或十二指肠中的钝性异物引起胃肠道梗阻和损伤表现；（3）位于食管、胃或十二指肠内的尖锐异物、纽扣电池及多个磁性异物或磁性异物合并金属（注：纽扣电池位于胃内且无症状时建议行择期内镜。
以下情况建议进行择期内镜：（1）位于食管内异物未引起临床表现或未伴随梗阻；（2）位于胃或十二指肠内的异物引起临床表现，但未达到急诊内镜指征；（3）胃内直径 ≥ 2.5 cm 或长度 ≥ 6.0 cm 的异物、1～2 周内未排出的单枚磁性异物或其他异物。
❖ 何时外科手术？
对存在完全梗阻、严重穿孔、形成瘘管以及由此引发其他严重并发症的高危患者，或内镜取出失败及并发症预防失败的患者，推荐尽快进行外科手术；
对于已通过十二指肠的钝性异物，若出现临床症状或在影像学上超过 7 d 无进展，或内镜无法取出，建议进行外科手术；
对于已通过十二指肠的尖锐异物，若出现临床症状或在影像学上超过 3 d 无进展，或内镜无法取出，建议进行外科手术；
对于无法自然排出或出现肠梗阻的毒品包，建议积极行外科手术。
病例总结
作为高端水果品种之一，阳光玫瑰葡萄在我国受到广泛欢迎，因其外观表现及质地特征，在添加水果辅食的阶段容易被家长接受。
但因直径相对较大约 2～3 cm，在整颗吞食后，因紧实肉厚，加上患儿月龄小，肠管直径相对窄，消化能力弱等一系列原因，最终无法排除体外导致肠梗阻，加上腹部 X 片不能显影，患儿家长起始未能提供正确病史，难以早期明确病因诊断。
在国内外报道的文献中并没有搜集到葡萄造成消化道梗阻需要外科手术干预的病例报道，但考虑到葡萄本身的性质，可参考误食海绵宝宝的消化道异物经验，在术中可选择挤碎异物并行肠管减压至结肠让其自行排出，与切开肠管取异物相比效果更好，损伤更小 [4]。
综上所述，对患儿突发的消化道梗阻，尤其是高位梗阻，需排除误食消化道异物的可能，需要详细询问病史，是否有异物误食，密切观察病情进展，影像学检查多可明确梗阻部位及程度，若经积极保守治疗梗阻症状不缓解，应尽早手术探查，推荐在术中将此类性质异物捏碎行肠管内减压至结肠后让其自行排出。
[3] 中华医学会消化内镜学分会儿科协作组,中国医师协会内镜医师分会儿科消化内镜专业委员会. 中国儿童消化道异物管理指南（2021）[J]. 中华消化内镜杂志,2022,39(1):19-34. DOI:10.3760/cma.j.cn321463-20211119-00688.
[4] 张雪琴,白强,董克刚. 海绵宝宝致儿童消化道梗阻13例诊治分析[J]. 大理大学学报,2020,5(2):6-8. DOI:10.3969/j.issn.2096-2266.2020.02.002.
