病史简略
患儿，男，15 岁，因神色疲劳，脸色苍白，进行性吞咽困难约一年就诊。该患儿有固体食物吞咽困难，营养状况不佳，且从不吃肉或肉制品，没有异食癖。体格检查结果除面色苍白外，一切正常，体重和身高在年龄的第 10 个百分位数。
实验室检查
有缺铁性贫血：血红蛋白水平 6.2 g/dL，平均细胞体积 52 fL（80.7～95.5），平均细胞血红蛋白 14.9 pg（27.2～33.5），血清铁 7.8 µg/dL（59～158），总铁结合能力 422.8 µg/dL（245～450），转铁蛋白饱和度 1.8%，铁蛋白水平 1.2 ng/mL（30～400）。大便隐血试验、抗麦胶蛋白和抗肌内膜试验均为阴性。
辅助检查
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诊断结果
依据患儿典型的三联症状：缺铁性贫血（IDA）+ 吞咽困难 + 食管网，诊断为：Plummer-Vinson 综合征（PVS）。
治疗方案
给予患者口服铁，每日 6 mg/kg。治疗 1 个月后，疲劳和吞咽困难消失，患者体重开始增加。血红蛋白和平均细胞体积水平分别提高到 11.6 g/dL 和 68.2 fL。治疗六个月后，患儿身体状况良好，没有任何吞咽困难的症状。
病例学习
此病例由 Gönül Dinler 等发表于 The Turkish Journal of Pediatrics 杂志[1]。
人卫版《儿科学》教材在「缺铁性贫血」一章中，没有说到缺铁性贫血的症状有吞咽困难；发表于《中国实用儿科杂志》的《儿童铁缺乏和缺铁性贫血防治专家共识》也没有提到缺铁性贫血的症状有吞咽困难。
《诸福棠儿科学》提到：缺铁性贫血时，婴幼儿可以出现呼吸暂停，北京儿童医院曾对 18 例缺铁性贫血合并呼吸暂停的患儿进行补铁治疗，当贫血纠正后，83.3% 呼吸暂停现象消失。但也没有提到有吞咽困难。
那么，遇到缺铁性贫血且有吞咽困难的患儿，你能想到这个疾病吗？
PVS 是什么？
Plummer-Vinson 综合征（PVS）以缺铁性贫血、吞咽困难和上食管网为特征。这种综合征也被称为 Paterson–Brown–Kelly syndrome 或铁缺乏性吞咽困难。
PVS 的确切病因尚不清楚。提出的病因机制包括缺血性贫血（IDA）、营养不良、遗传易感、自身免疫过程和其他饮食缺陷（如吡哆醇或核糖素）[2]。
缺铁性贫血是目前研究最广泛和最广为接受的 PVS 病因关联。缺铁导致依赖铁的氧化酶活性降低，从而引起粘膜变性和萎缩，并伴有肌肉无力变化。由于颈食管被骨骼肌和软骨包围，在吞咽过程中萎缩的粘膜对软骨的运动导致创伤，从而形成网状[2]。Miranda 和 Dantas 报道[3]，缺铁性贫血患者在食管近端和中段的传递时间比正常志愿者慢，但在食管远端没有发现显著差异。这个理论可以解释为什么这些网状物出现在局限于食管上部，食管下部常为正常。
IDA 在食管网形成中的作用主要基于[2]:
① 在 PVS 患者中与此类食管网常见相关；
② 吞咽困难患者中 IDA 的患病率较高；
③ 有报道，单独补充铁可改善吞咽困难、管腔狭窄，甚至食管蠕动，这证实了缺铁在 PVS 发病机制中的作用；
④ 食管网患者中存在 IDA 的危险因素，如胃切除术后状态、萎缩性胃炎、胃酸过少和中年女性。
其他病因假说
然而，IDA 假说也未能解释一些观察结果，如：
① 在没有 IDA 的情况下，一些患者也会出现食管网；
② IDA 与食管网的解剖位置分布之间缺乏一致性；
③ 尽管 IDA 在非洲人群中发病率很高，很少见到 PVS 报道；
④ IDA 的严重程度与吞咽困难的严重程度之间的相关性较差；
⑤ 在缺铁的动物模型中也未能诱导出类似的病变。
因此，尽管目前的知识表明 IDA 在促使环状膜后粘膜形成蛛网起着核心作用，但它本身似乎还不够，似乎需要一些其他因素的存在。
自身免疫
宿主对自身抗原的免疫反应也被认为在食管网的形成中起作用。这一假设是基于强调 PVS 与自身免疫性疾病相关的报告。如乳糜泻是一种自身免疫性疾病，可表现为难治性 IDA，被认为是 PVS 的病因[4]。
另有 PVS 合并甲状腺炎、类风湿性关节炎或克罗恩病的病例也有报道。此外，有证据支持自身免疫机制可导致萎缩性胃炎的黏膜改变。
其他营养缺乏
一些 B 族维生素的缺乏，如核糖素、硫胺素和吡哆醇，被认为是导致 PVS 的原因，但这方面的证据较弱且不确定。
吞咽困难如何做诊断鉴别？
可能导致吞咽困难的其他原因有先天性食管狭窄、嗜酸性食管炎、食管消化性狭窄、贲门失弛缓症、环咽肌肥大、咽憩室、Zenker 氏憩室、良恶性肿瘤或食管外源性压迫等等，但我们不要忘了还有 PVS 这个综合征。它的诊断包括了三联征：即缺铁性贫血、吞咽困难尤其是固体食物，食管网存在。
吞咽困难通常是间歇性的或进行性的，并且局限于固体食物。它主要是一种中年女性的疾病，被认为是由于月经和怀孕期间失血而发生的而在儿童中非常少见。在儿童中，大多数病例发生在青春期，吞咽困难尤其涉及固体食物，在大多数情况下是无痛的，间歇性的或进行性的。
实验室检查通常证实与缺铁有关的贫血诊断。当我们怀疑有 PVS 时候，钡餐 X 线片是最常用的检查方法，尤其在偏远地区没有食管镜条件下，且可以用于治疗后或其他后续使用的比较。
对于怀疑有食管网（如图 3 所示）的患者，内镜检查必须非常谨慎，最好在麻醉或镇静下进行。这些网非常薄，位于很靠近食管上段食管括约肌的位置，通过该区域速度非常快，因此在食管镜检查中往往不能很好地评估。
如果内窥镜医师不知道或不告知食管网，可能会在内窥镜通过过程中破裂食管网。这种意外的破裂会在食管网处产生少量出血，这可能被内镜医生误解为食管癌引起的粘膜不规则，将良性病理与恶性病理混淆将导致一系列不必要的检查和随访，也导致不必要的经济负担和心理压力。
图 3. 食管上段内窥镜显示网状物：(A）半月状或新月形，（B）圆周状。（图片来源于 J Blood Med）
PVS 的治疗
PVS 治疗的主要方法是补充铁。在许多成人病例中，足以减轻吞咽困难。当缺铁复发时，吞咽困难也会复发。对于长期的吞咽困难、难治性缺铁或食管网严重狭窄的病例，可内镜扩张的方法。
一般很少需要手术破坏或切除食管网。有报道在儿科人群中，93% 的 PVS 患者需要上内镜检查，64% 的 PVS 患者需要内镜扩张，这表明补铁的效率低于成人。在大多数患儿中，单次扩张手术即可解决症状[5]。
总之，PVS 虽然预后良好，但有可能发生恶性转化，需定期随访。其被认为是一种癌前病变，与咽部和食管近端鳞状细胞癌的风险增加有关，在成人中 3% 至 15% 的患者发展为咽喉癌或食道癌，主要发生在 15 至 50 岁的女性中。
PVS 中恶性肿瘤风险增加的确切原因尚不清楚，推测包括粘膜萎缩，修复机制改变，以及细胞动力学的变化。值得注意的是，目前还没有关于小儿 PVS 后发生食管癌风险的研究，但有 1 例儿童时期出现吞咽困难的患者在 10 年后发生了咽部鳞状细胞癌。
尽管 PVS 的第一次描述已经过去了一个世纪，但它仍然是一个谜。关于其发病机制、治疗方法和自然史的文献仅局限于病例报告、回顾性短病例等；一些患儿对固体食物的吞咽困难，通过饮食方式改变来缓解等；临床医生不了解此综合征等可导致误诊，甚至考虑为相关精神类疾病。因而对于任何出现吞咽困难和缺铁症状的儿童都应该接受 PVS 的调查。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
作者 | 张光成
投稿 | zhangxinyu2@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
