*仅供医学专业人士阅读参考
内附实战病例，边学边记
撰文：王玉伟
01
奇怪的低血压
这次的患者是59岁女性，以“胸闷2小时”入院。患者入院前2小时出现胸闷，伴心悸、头晕、呕吐、出汗。除了高血压病史5年之外，没有任何心血管病危险因素[1]。
入院时，患者神志清醒，面色苍白、口唇紫绀、四肢湿冷。血压78/50mmHg，心率102次/分，呼吸频率26次/分。心肺检查未见明显异常，也没有颈静脉怒张及周围水肿。
在波仔收集完病史资料后，照例向上级医师马修做了汇报，并提出了自己的想法：“具有高血压病史的中年女性，突发胸闷伴血压降低，我首先想到的是‘急性心肌梗死’！”
马修对波仔的第一项要求：学生在向老师提出问题时要先阐明自己的观点，不能一味索取知识。波仔成长很快。
马修吩咐几句：“如果患者没有药物服用过量，平常也没有血压忽高忽低，可以先去排查心梗。”
波仔立即递上了心电图：“下壁、前壁ST段压低，心脏标志物已经急查。”
这是马修对波仔的另一项要求，入院先查心电图、异常立即查心标，波仔处理得当。
马修看了一下心电图（图1），说道：“确实不能除外心肌梗死，催一下心标结果，带我去看一下患者。”
气氛瞬间紧张起来。
图1 心电图示窦性心律，II、III、aVF、V3-V6导联ST段压低，QT延长（QTc 529ms）
02
心梗？
心标很快回报。肌钙蛋白I明显升高达1.16（正常＜0.04ng/ml），BNP和D-二聚体正常。血常规、电解质等结果也没有明显异常。这样一来，就更加支持急性心肌梗死，冠状动脉造影也成为首当其冲的检测。
马修和波仔默契配合，立即完成了冠脉造影，但冠状动脉未见明显异常。
图2 冠状动脉造影结果：A前降支，B回旋支，C右冠。
马修并不慌张：“最近咱们可见了不少‘MINOCA’（冠状动脉非阻塞性心肌梗死），得进一步寻找病因！”
心脏超声除室间隔略厚（12mm）外，其余结构及心室运动正常。胸部CT也未见明显异常，万幸的是患者同时进行腹部CT扫描。这个仿佛毫无关联的腹部CT成为了解决问题的关键——肾上腺肿块！进一步的强化CT扫描显示了右侧肾上腺2.5cm×3.0cm的不均质肿块（图3）！
图3 腹部强化CT示右肾上腺肿块
马修语气坚定：“这一定是……快点完善检查！”
聪明的读者，你知道马修的答案是什么了吗?
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