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当下，机械通气（MV）仍然是多数外科手术过程中的必要过程，以便在患者全身麻醉（GA）期间提供气体交换。但MV亦会引起通气性肺损伤，从而导致肺炎、肺不张、肺功能恶化甚至呼吸衰竭的发生。此外，围手术期其他因素也可能导致肺损伤，如麻醉药和镇痛药促进炎症介质和支气管收缩介质释放、气道纤毛功能改变、表面活性物质生成受损等。
需指出的是，因上述各种原因所致的术后肺部并发症（PPCs）是影响外科患者围手术期康复和预后的重要因素，然而目前尚没有较统一而又明确的PPCs定义。2015年欧洲麻醉学会，根据欧洲围手术期临床结果（EPCO）发表了围手术期医学临床疗效研究的定义和结果测量标准，其中将PPCs定义为不同并发症的复合结果，包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎[1]。
据统计全球每年有超过3亿外科手术[2]，鉴于不同研究报道采用的定义和标准不同，以及手术类型的不同，统计报道的PPCs发生率差别较大，约在5%~33%。而PPCs会延长住院时间、增加医疗费用，且发生PPCs的外科患者术后30d死亡率高达20%，90d死亡率约24%[2-3]。
在一项针对接受肺切除手术的患者的多中心随机试验中[4]，与传统保护性通气策略相比，驱动压力引导通气策略并未降低术后前7天内肺部并发症的发生率，且这一结局在高风险亚人群（比如肥胖和潜在肺部疾病患者）中保持不变。虽然，术中肺顺应性和氧合在驱动压滴定组中显著高于传统保护性通气组，但这种益处并未转化为肺部并发症或肺外并发症发生率、住院时间或全因死亡率显著降低。
而在发生一种或多种PPCs患者中，术后需要气管插管的风险较高（比值比为8.1；95% CI 6.6-10.1；P<0.001），并且这部分患者更有可能进入重症监护病房（ICU）（比值比为12.5；95% CI 10.7-14.6；P<0.001）。PPCs的发生与在ICU和住院时间的延长、更高的住院期间死亡率（亚风险比6.0；95% CI 4.1-9.0；P<0.001）以及更高的1年死亡率（亚风险比2.65；95% CI 2.33-3.02；P<0.001）显著相关（见下表）[5]。
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*数值表示事件的数量（如住院死亡率的百分比或累积发生率）或住院时间的中位数（以及四分位距）。研究计算了发生PPCs组与未发生PPCs组之间的效应量。对于住院时间，亚风险比（sHR）大于1表示住院时间的缩短，而sHR小于1则表示住院时间的延长。
PPCs的发生可能源于患者自身、手术、麻醉相关等因素。而肺保护性通气策略的目的是尽量减少呼吸机引起的病理生理学改变。众多研究试图通过评估潮气量（VT）、呼气末正压（PEEP）和肺复张等来确定最佳的通气策略，然而研究结论仍存在争议。
但无论何种通气方式，需明确的是，正压通气会对胃肠道产生影响，包括应激性溃疡及轻度至中度胆汁淤[6]。《应激性溃疡防治专家建议（2018版）》中明确指出[7]，机械通气超过48h或接受体外生命支持、ARDS等为应激性溃疡并发出血风险的因素。
究其原因，有文献指出，正压通气可增加内脏的阻力，降低内脏的静脉血流出，导致胃黏膜缺血，增加胃肠道出血、溃疡发生的风险，增加胃黏膜屏障的通透性[8]。正压通气超过48小时和凝血功能障碍是危重患者临床上重要的胃肠道出血的两个主要独立预测因子[9]。
多数危重患者发生胃肠道（GI）黏膜糜烂和溃疡的风险增加[10]。虽然确切的生理学尚不完全清楚，但推测的机制包括内脏和胃肠道灌注不足、黏膜缺血或破坏导致黏液分泌减少，以及胃酸产生增加并伴随后的胃肠道损伤[11]。早期有研究表明，应激性溃疡与死亡风险增加和ICU住院时间的增加之间存在关联[12]。
用于预防应激性溃疡的药物包括质子泵抑制剂（PPIs）、组胺2（H2）受体阻滞剂和硫糖铝。临床实践过程中，应根据患者的需求、合并症以及肺炎和艰难梭菌感染的潜在危险因素进行选择。一项纳入18项研究（n=1636）的荟萃分析显示，PPIs在抑制胃酸方面比H2受体阻滞剂更有效（RR=2.90，95% CI 1.83-4.58）[13]。
另有一项2020年发布的，针对接受正压通气的危重患者（n=26982）的随机对照试验显示，与服用H2受体阻滞剂的患者相比，服用PPIs患者胃肠道出血的减少有统计学意义（1.3% vs 1.8%，P=0.009）[14]。
尽管PPIs在预防胃肠道出血方面可能比H2受体阻滞剂更有效[13-14]，并且，PEPTIC研究[14]证实，PPIs用于预防危重患者的胃肠道出血并未增加艰难梭菌感染（PPIs为0.3%，H2受体阻滞剂为0.43%；RR=0.74，95% CI 0.51–1.09）或肺炎（PPIs组为6.5%，H2受体阻滞剂组为5.8%；RR=1.18，95% CI 0.87–1.59）风险。
此外，另有来自荟萃分析数据也未显示，PPIs和H2受体阻滞剂会增加并发症（包括艰难梭菌感染和肺炎）风险[13,15-16]。鉴于相关研究数据，对于可以接受肠内营养的高危患者，首选口服PPIs而不是H2受体阻滞剂，以降低其有临床意义的胃肠道出血风险[9]。
应激性溃疡的预防性治疗并不能降低死亡率。但却显著降低了出血的风险，并且不会增加艰难梭菌感染或肺炎的风险。基于这些发现，对于有应激性溃疡危险因素的危重患者，应考虑预防性治疗[9]。当患者出血风险较低时，则需要频繁重新评估和降级治疗。
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参考文献：
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