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胸痛20年，咳嗽22年
撰文 | 砍树
被忽视了22年的胸痛
医院急诊科来了个胸痛多年的女士。她说，本来是老毛病了，右侧胸部疼痛反复发作，加上咳嗽，都二十多年了。最近一个月越来越难受，甚至都呼吸困难了，不得不来看医生。
急诊医生询问后了解了病史。她胸痛22年，咳嗽20年，胸痛尖锐、呈胸膜炎性，偶发，疼痛程度在1-10分量表上评分为5-6分。咳嗽无痰，阵发性加重，伴胸痛加重。未发现相关咯血、消瘦、淋漓盗汗。无发热史，未发现食欲改变及其他消化道症状。
这么多年来，她也到几家诊所看过几次，然而一直也没得出什么结果。因为胸痛不算太严重，还可以忍受，没对她的日常活动产生大的负面影响，也就一直没太在意。
直到就诊前一个月开始出现呼吸困难。最开始是在爬楼梯时，轻度至中度劳累才气喘，然后发展为安静状态时偶尔也会呼吸困难，甚至在洗澡或穿衣服时也觉得呼吸不过来。没有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和足肿胀的情况。
近期呼吸困难恶化，她的全科医生将她转诊到了现在这家医院的急诊科。
患者没有已知的过敏反应，也没有服用任何常规药物。不饮酒也不抽烟，也没有接触过二手烟。她现在已婚，有两个孩子。在本次就诊3年前被诊断过消化道溃疡并治疗。
初步诊断：肺结核？
就诊时，患者有轻度呼吸窘迫、焦虑、不苍白、无发热、有轻度脱水、无发绀、无可触及的外周淋巴结肿大和足部水肿。
她的呼吸频率为38次/分钟，室内空气中的血氧饱和度（SpO2）为93%，动脉血气结果正常（pH=7.38、PaO2=88mmHg、PaCO2=42mmHg、HCO3-=24mEq/L），气管居中。
胸部检查提示右中叶和下叶实变伴右侧积液。心血管检查基本正常。腹部饱满，随着呼吸而移动。未发现压痛区域，未发现可触及的器官增大。
初步评估诊断：继发于肺结核的右侧胸腔积液，考虑播散性肺结核。
采集全血，查血细胞计数、电解质、尿素、肌酐、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、人类免疫缺陷病毒（HIV）、肝功能，行胸片平片和胸部电脑断层扫描检查。
患者开始静脉滴注扑热息痛300mg prn，静脉滴注5%葡萄糖生理盐水500ml/6小时，并通过鼻导管给氧使血氧饱和度达到96%以上。
胸片显示患者右侧胸腔有大量积液量（图1），随后联系心胸外科会诊。
图1 研究对象的胸片平片（后前位）显示右侧胸腔积液量。
入院第二天，患者由心胸团队（The cardiothoracic team，CTSU）接管，并行胸腔闭式引流术。术后24小时内引流出约2600ml的血性液体。术后给患者使用了激励式肺量计，胸腔闭式引流术后检查X线片显示24小时后肺明显复张（图2）。
图2 患者胸片显示引流后肺几乎完全复张
病理检查+询问病史
明确诊断
吸上氧了，胸水引流了，患者呼吸困难缓解了很多。医生开始细细地盘问患者了解病史。
问诊中，患者提到胸痛每个月都会在月经期间明显加重。医生仔细盘问后，找来了妇科医生会诊，会诊的医生来看了之后同意了CTSU的意见，等到病理结果出来也明确了诊断。
术后将患者的胸腔积液样本送去进行GeneXpert、细胞学和免疫组织化学检查、乳酸脱氢酶测定（胸腔积液和血清）、显微镜检查、培养和药敏试验。
其他实验室结果如下：
（1）胸腔积液GeneXpert结果：未检测到结核分枝杆菌。
（2）胸腔积液细胞学检查显示主要是无定形嗜酸性粒细胞物质，退化细胞很少。
（3）乳酸脱氢酶（LDH）：血清221mg/dl，胸膜229mg/dl，胸水/血清LDH比值1.03。
（4）总蛋白：
胸腔积液224mg/dl（<300mg/ml）
血清蛋白7.1mg/dl
（5）HIV筛查呈阴性。
（6）胸腔积液细胞学报告（图3和4）。
图3 胸腔积液样本的H&E染色镜检图像①
图4 胸腔积液样本的H&E染色镜检图像②
入院后第三天，继续胸腔引流。胸部CT扫描结果显示右肺几乎完全扩张（90%-95%），伴有轻度右侧残余积液。未见明显实质病变（图5）。
图5 患者胸部CT
入院后第八天，停止胸腔引流，患者开始胸部物理治疗。胸部X线复查显示右侧残留轻度胸腔积液。观察24小时没有胸水活动后，于第十天拔除胸导管，第十一天出院。
出院后两周患者到到呼吸科复诊，没有任何症状，也没有胸腔积液的临床表现。如果后续出现复发、症状恶化或咯血，可能需要对该患者实行肺段切除术或肺叶切除术，并送标本进行组织学检查。
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