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知己知彼，防患于未然！
随着胰腺外科的不断进展，对胰腺术后并发症的认识也在更新，而规范胰腺术后并发症的诊治也是提升患者预后的关键。胰腺术后外科常见并发症包括胰瘘、胆瘘、乳糜瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟[1]。术后出血是胰腺术后最严重的并发症之一，病死率高[2]，其发生率为1%~8%，占各种术后死亡原因的11%～38%[1]。
胰腺手术后发生的出血，通常表现为腹腔引流管或胃肠减压管内出现血性液体，亦可表现为便血，可伴有心率、血压等生命体征的改变及血红蛋白浓度的下降[3]。本文将结合相关指南共识详细介绍胰腺术后出血的评价、分级、治疗及预防，以期给外科医生提供借鉴。
《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）》（以下简称“2017版共识”）中明确指出，胰腺外科发生术后出血，应从出血部位、出血时间和严重程度三个方面进行评价[1]。
➤出血部位，即腹腔内出血来自于腹腔内手术创面、动静脉断端或假性动脉瘤等部位，表现为腹腔引流管内出现血性液体；消化道内出血来自胰肠、胰胃、胆肠胃肠吻合口或应激性溃疡所致的出血，表现为鼻胃管、T管空肠造瘘管内出现血性引流物，亦可表现为便血。
➤出血时间，即手术结束后24h内发生的出血称为早期出血，手术结束24h后发生的出血称为迟发出血。
➤严重程度，即根据估计出血量、临床症状及是否需要侵入性治疗分为轻度、中度和重度。
基于上述胰腺外科术后出血的评价内容，具体的术后出血分级方法见下表。
2017版共识指出，实际临床要明确诊断术后出血，观察指标应包括血压、心率、尿量等生命体征，以及引流物性状和引流量等，实验室检查包括血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数等指标。其他辅助检查包括超声CT、血管造影及内镜等。值得注意的是，术后出血的严重程度是动态变化的，因而对早期轻度出血惠者亦应密切监测病情及生命体征变化。临床怀疑有术后出血或表现为哨兵出血时,应迅速完善辅助检查并给予及时的针对性治疗。
此外，对于早期轻度出血或前哨出血，应密切关注病情及生命体征变化，迅速完善辅助检查并给予针对性治疗。研究表明，前哨出血与术后出血密切相关，及时发现前哨出血并予以处理可有效降低术后出血的风险[4]。
如何有效降低胰腺术后出血发生率？《胰腺术后外科常见并发症防治指南（2022）》对此给出了三条推荐意见[3]：
➤推荐意见16-1：术中精细操作，合理使用能量器械，关腹前严密止血，以降低术后早期出血（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：100%）。
➤推荐意见16-2：积极改善患者围手术期营养状态、凝血功能，以降低出血风险（证据质量：中；推荐强度：强推荐；一致性强度：有条件；α得分：76%）。
➤推荐意见16-3：表现有前哨出血的患者行增强CT或介入血管造影检查（证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：68%）。
不约而同地，2017版共识给出的建议更为确切：早期出血常与术中止血不确切导致结扎线（吻合钉）脱落或患者凝血功能异常有关，精细的术中操作和完善的术前准备是重要的预防措施，术中应确切止血，关腹前仔细检查手术野。迟发出血多与吻合口漏、腹腔感染、吻合口溃疡等并发症有关，高质量的消化道重建、通畅的腹腔引流及积极预防消化道溃疡形成是预防迟发性出血的关键。
需指出的是，复杂的外科手术可能导致消化道发生应激性溃疡。这是一种应激相关的黏膜损伤，在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激条件下，由胃黏膜缺血、低灌注或再灌注损伤引起[5]。由于手术是创伤性干预，常伴随多种应激反应。因此，应激性溃疡的预防是消化外科医生经常要处理的问题。
《中国消化外科抑酸药物规范化使用的临床实践指南（2022版）》推荐[6]，具有应激性溃疡高危因素的人群使用抑酸药物预防应激性溃疡（强推荐，证据质量：中）。
研究显示，机械通气>48 h或接受体外生命支持；凝血机制障碍［国际标准化比值（INR）>1.5，血小板<50×109/L或活化部分凝血酶原时间大于正常值2倍］或服用抗凝、抗血小板药物；原有消化道溃疡或出血病史；各种困难、复杂的手术；大剂量使用糖皮质激素（氢化可的松>250 mg/d）；合并使用非甾体类抗炎药等情况是应激性溃疡的高危因素[7]。
对于应激性溃疡的预防，目前尚缺少专门针对消化外科手术后的大型随机对照临床研究。但消化外科手术患者可同时合并上述危险因素，预防一般应激性溃疡研究结果也可适用[6]。消化外科手术患者合并危险因素越多、发生消化道出血的风险越高。可参考《应激性溃疡防治专家建议（2018版）》[7]和《应激性黏膜病变预防与治疗⁃普通外科专家共识（2015）》[8]的应用原则，在围手术期预防性应用抑酸药物。
应激性溃疡的预防可分为重症患者和非重症患者两类。对于重症患者，2020年的一项纳入39 569例患者的系统评价显示：质子泵抑制剂（PPI）（RR=0.46，95%CI：0.29~0.66）和H2RA（RR=0.67，95%CI：0.48~0.94）均可减少临床上的胃肠道出血[9]。
抑酸药物能在一定程度上起到预防应激性溃疡的作用，但是不应该过度被滥用[6,10]，推荐对具有一项或多项高危因素的患者使用抑酸药物进行预防。对于已经发生应激性溃疡出血的患者，推荐按上消化道出血的治疗原则采用抑酸药物治疗。
参考文献：
