*仅供医学专业人士阅读参考
看高手如何一步步排除病因！
凌晨2点，电话响了。
又是急诊科老马，真是黑，我们俩对上了。每次他值班准有事，而有事准是找我。我骂骂咧咧，披上白大褂。
老马说是个腰痛的患者，基础疾病比较多，不敢大意。
腰痛会不会是肾结石啊，是肾结石你找泌尿外科啊。我回复他。
泌尿外科看过了，做了腹部B超，没看到肾结石，他们不要。老马悻悻地说。
好了，我下去看看。
到了急诊科抢救室，患者躺在床上，闭着眼睛，脸色有点苍白，皱着眉头，右侧卧位。床头心电监护显示心率120次/分，血氧饱和度99%，血压高的离谱，190/110mmHg。
这么高的血压，你们处理了么，我问老马。
这还要问么，刚已经给静脉滴硝酸甘油了。老马白了我一眼。
哪边腰痛，我问老马。
老马指了指患者右腰，说刚刚做了肾脏区域叩击，阳性的，肾脏叩击痛很明显，所以以为是肾结石、肾绞痛，但泌尿系B超没看到什么，没有肾结石，没有输尿管结石，都没有。
抽血了么，血象高不高，我问。
抽了，白细胞偏高一点点，其他没什么。老马翻出化验单跟我说。
既往有什么疾病么，我问老马。了解患者既往病史，对于明确诊断是非常有帮助的。
高血压，冠心病，糖尿病，高脂血症，都有。老马说，命途多舛的男子。最后一句声音压低了，给人听见不好。
有没有可能是冠心病、急性冠脉综合征导致的腰痛啊？我笑着问老马。
面对一个超过35岁的患者，但凡是肚脐以上、牙齿以下的疼痛，都应该警惕急性心肌梗死或者心绞痛可能，这是急诊科很普通的临床思维。
老马顺手拿出心电图，说前后做了两次心电图，没发现太大异常，就ST段偏低一点，没有进行性加重，另外....老马顿了顿，说抽血查的心肌酶、肌钙蛋白都是阴性的，没问题，应该不是急性冠脉综合征。
但患者血压真是高哦，我盯着心电监护说。
血压飙高，是个危险信号，可能是心梗导致的血压高，也可能是疼痛刺激引起的血压高，不好说。但总不是什么好事。
痛了多久，我问老马。
据患者自己描述，前后差不到3个小时了吧。老马回答我。
留尿了么，尿常规如何。我再问。
没有，到现在患者都没解小便呢。老马耸了耸肩说。
还有其他检查么，我问。
老马一张一张翻着化验单，说胰腺炎两项正常，肝功能正常，肾功能基本也是正常的，凝血指标也是好的，脑钠肽偏高一点，200多，其他没了。
B超什么都没看到？我有点好奇。
没，阑尾没有看到明显异常，没有肾结石、胆囊结石、胆管结石，胰腺也没问题。老马说，也请了泌尿外科看了，跟你说了，他们认为不像外科急腹症，不是阑尾炎，不是胰腺炎，不是肠梗阻、胃肠穿孔、胆囊炎、胆管炎等。
该不会又是心血管方面的问题吧，我笑着跟老马说。
担心啊，老马眉头挑高了，频繁的夜班让他早生华发，这一笑更加显现两侧鱼尾纹，感觉比上次见他又老了许多。
喂，老马，我的好哥哥，你好像又老了许多了，在这样下去，你我年龄差距越来越大了。我调侃他。
说正事，他没心情说笑。我那边还有一个脑出血的要转神经内科呢。
我看了一眼患者心电监护，心律都是整齐的，没有房颤，我靠近患者，问他以前有没有房颤的，患者听我问话后，皱皱眉，摇了摇头，说没有。
如果有房颤，我们就要担心会不会是房颤血栓脱落造成的肠系膜动脉栓塞，或者是肾动脉栓塞，引起的腰痛、腹痛，这样的病例我们是遇到过的，不能掉以轻心。
但是眼前这个患者没有房颤病史，所以暂时不考虑这方面疾病。
量过两侧血压么？对称么？我问老马。
一来就量了，这是我们科常规做的，都是差不多的，入室时左侧血压210/100mmHg，右侧200/90mmHg，差不多。老马说。
之所以问这个问题，是担心患者有主动脉夹层。主动脉夹层如果破裂，有可能会引起两侧上臂血压不对等。但这不是绝对的，如果夹层往下撕裂（往腹部方向），不涉及到主动脉弓，那几不会引起两侧血压不对等。所以，两侧血压对等，并不能排除主动脉夹层破裂。
如果真的是主动脉夹层破裂，比如血管内膜撕裂到肾动脉，的确可以引起剧烈腰痛的。
但一般主动脉夹层破裂都会有腰背部剧烈疼痛，而且疼痛性质类似刀割样、撕裂样疼痛。
而眼前这个患者，他告诉我们，腰痛是闷闷痛，一阵一阵绞痛，不是我们认知的典型的主动脉夹层样疼痛。
怎样，做个CT吧。我问老马，看他意思如何。
刚刚跟家属说过了，做增强CT的话要注射造影剂，有可能对肾脏影响，他们有点犹豫，还没答应。老马说。这家伙，早就考虑主动脉夹层了，还已经跟家属沟通过了。
那你引导他啊，我说。家属觉得这不做那也不做，那没什么好检查的了。万一他到别的医院去做了CT，看到是主动脉夹层，回头找我们就麻烦了，怪我们业务不精，为什么不强制要求他做。
老马额了一声，说这个患者情况危重，要不你去跟家属商量，沟通好后，如果能做，做完如果发现是主动脉夹层，就去你们那里待着？
那肯定不行啊，做完如果是主动脉夹层，那就找心内科或者心脏外科啊，找他们干不就得了。如果需要做手术，手术后再来我们ICU也不迟。
老马眼睛笑的眯成一条缝。
病人患者就在门外，我跟她解释了，说目前腰痛原因不明，不像普通疾病，不能排除是主动脉夹层或者肺栓塞、肠系膜动脉栓塞等等疾病，最好是能够做CT增强扫描，看清楚点。
家属的确有点犹豫，说刚刚那位医生说造影剂可能会对肾脏有影响，能做么。
我说所有药物都会有不良反应的，就看这个权衡利弊了，你现在病情需要做，有风险也要做啊。
再说了，一般人不会发生造影剂副作用的，你丈夫有糖尿病、高血压，平时肾脏可能不大好了，这次造影剂的确可能有影响，但如果真的发生影响了，我们可以给他透析的，短期内把造影剂清除出去，问题不会太大。
费了十分钟口舌，她最终还是同意了，签字做CT增强扫描。
临走前，老马给我使了个眼色，我压低声音骂了他一句，每次都是你骗我替你干活。
老马摊了摊手，说兄弟帮帮忙，我今晚实在忙不过来，没精力跟她周旋了。刚刚又送了个食物中毒的回来，都快搞死我了。
第二天，老马打电话给我，说昨晚那个患者已经出院了。为什么，我好奇。老马说CT明确诊断是腹主动脉夹层破裂，撕裂到右侧肾动脉。家属找了人，转院了，说认识那边的教授，做这类手术特别牛逼。
我听后，背后有股凉意，这个CT，做的真值。我这10分钟的口水也没白花。幸亏她同意做这个检查，否则误诊了，患者就遭殃了。
我们也会跟着遭殃。
