男子胸痛以为心梗，开始手术了，家属无意间一句话推翻了所有诊断

学术 2024-11-04 20:03 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

一波三折的诊断过程，全都是坑啊！

典型的心梗放射痛，真的是急性心梗？

45岁男性患者，姓罗。

罗先生2年前因为有胸痛、胸闷，在当地医院被诊断为冠心病，后来长期服用阿司匹林等药物。同时有高血压，有吃降压药（具体不详），但没有坚持吃，吃吃停停。在家也不怎么测量血压。

这天傍晚，刚吃完饭，罗先生又出现胸痛，而且感到喘憋，在家舌下含服了硝酸甘油，并无改善，而且有越来越严重的趋势，额头上都冒冷汗了，妻子赶紧开车送来急诊科。

急诊科今晚是老马值班。

老马立即让罗先生进抢救室，召唤规培医生过来迅速给拉了心电图，并且数落罗先生妻子：“这么严重的胸痛，你们不打120，直接开车过来，胆子真大......”

“痛了多久了？”老马问。

“这次前后有30分钟了，”患者妻子回答，“平时痛几分钟就缓解了，或者含了硝酸甘油也能缓解，这次不行。”

“是不是像石头压住胸口一样，痛的喘不过气啊。”老马问。

“对对对，就是这个感觉。”患者皱着眉头回答。

老马给罗先生测量了血压，160/90mmHg，还好，血压没有低下来。

“硝酸甘油不是随便能用的，你如果要舌下含服硝酸甘油，记得要测量好血压，如果血压低于100mmHg，你就别用硝酸甘油了，搞不好血压直接垮了那就更糟糕。”老马跟患者及妻子说。

老马又问了几个问题，得知患者有高血压、冠心病，但是没有做过冠脉造影也没有做过冠脉CT血管造影（CTA）的。

老马说没有做过冠脉造影，不能确定就一定是冠心病。

这边心电图出来了，II、III、aVF导联ST段下移了0.05mV，V4-V6导联T波导致，ST段也有所下移。

患者还告诉老马，左前臂也有牵拉痛。

规培医生一听，跟老马说：“老师，这不是典型的心梗放射痛么。”老马“嗯”了一声，表示认可。患者身形比较肥胖，既往被诊断冠心病、高血压，现在有明显胸痛、反射痛，加上心电图的表现，提示急性冠脉综合征可能性相当高了。

赶紧开通静脉通道，让护士抽血，做常规检查，尤其是查心肌酶、肌钙蛋白。

肌钙蛋白就在急诊科可以做，几分钟结果就出来了。结果显示肌钙蛋白是正常的，没有明显升高。

“这样就不能诊断心梗了么？老师。”规培医生问。因为，诊断心梗靠的三要素：一个是典型胸痛，另一个是心电图表现，第三个就是肌钙蛋白、心肌酶的升高（这是心肌梗死，心肌细胞破裂导致的）。

但现在患者肌钙蛋白还是正常的，什么意思呢？

老马拿起电话，直接联系心内科，等对方接电话的期间，跟规培医生解释：“心梗的患者，心电图很快就会有所反应，但是肌钙蛋白、心肌酶等等需要一定时间才能升高的，最快的是肌红蛋白，也要30分钟-1小时才能升高啊，而我们测的这个肌钙蛋白起码要2-3小时才能升高，患者胸痛才不到1小时，肌钙蛋白正常也是可以理解的，但是要动态复查。”

规培医生点头。

电话接通了，老马告诉对方患者现在情况。

如果真的是心肌梗死，那么马上送介入科做冠脉介入开通被血栓堵住的冠状动脉，才能挽救更多缺血缺氧的心肌。这是毫无疑问的。

心内科医生匆匆赶了下来，评估了患者，听了心脏，中年患者，比较肥胖，有高血压病史，既往被诊断冠心病，这次胸痛持续不缓解，心电图有心肌缺血表现，提示可能是急性非ST段抬高型心肌梗死，建议常规抗凝、抗血小板后急诊PCI术。

但这样的患者，老马是不放心的，主动脉夹层、急性肺动脉栓塞都要常规排除啊。这万一患者是主动脉夹层，你一旦用抗凝抗血小板的药下去，那就糟糕了，说不定搞成出血了，患者就没了。

从目前的资料来看，的确没有办法完全排除主动脉夹层和急性肺动脉栓塞，这两个疾病跟急性心肌梗死经常混淆，容易误诊，甚至有些患者可能同时有主动脉夹层和心肌梗死，这三个危重病都会导致明显胸痛。

老马提出，先迅速把胸部CTA做了，彻底排查主动脉夹层和急性肺动脉栓塞，再来做冠脉介入治疗，可好。

心内科医生有些犹豫，因为患者目前很大可能就是急性心肌梗死了，延误开通血管的时间，会对患者造成更大的伤害。

这是个矛盾。

最终俩人决定，同时准备。

很快就把CT扫完了，老马大致看了一眼，胸腹主动脉没有明显的夹层，肺动脉也没有明显栓塞，应该不是这两个危重病导致的胸痛。

剩下的就是急性心梗了。

老马加紧脚步直接把患者推到导管室。

前后没到10分钟的时间。

老马简单跟心内科医生交接了情况，说CTA没看到主动脉夹层、肺栓塞，这下放心了。大胆用抗凝药、抗血小板药了。

患者交到了心内科医生手上。

他们再次派医生出来跟家属沟通，说目前诊断急性心肌梗死可能性很大。

医生跟家属解释了一堆，推荐进行经皮冠脉介入术，然后把同意书放到她面前。

患者妻子听完也没什么好说的，签字吧。她拿起笔，手指都在颤抖......

手术开始，却没发现心肌梗死！

手术进行中，意外却降临了！几个医生紧紧盯着屏幕，反复用X光照射了，愣是没看到很明显的狭窄或者不通畅的冠状动脉，几条大的血管还是很通畅！

这到底是怎么回事？

台上的医生流汗了，都要骂粗口了，之前胸部CTA也没看到异常啊！介入科医生又把刚刚做的CT片子调出来，反复查看，的确是没有主动脉夹层、肺动脉栓塞的。再结合现在的冠脉造影，也是没有心肌梗死啊！

都没有！这可不是闹着玩的。

幸运的是，患者这时候胸痛似乎有所改善了，眉头稍微舒展了一些。

“结束手术吧。告诉家属，患者不是急性心肌梗死，也不是冠心病，压根就没有冠心病。冠状动脉虽然有点狭窄，但是远远不到导致心肌缺血缺氧、心绞痛频繁发作的程度，哪来的冠心病。”心内科医生说。

尘埃落定，左心室非对称性肥厚？

患者被推入心内科监护病房。

家属跟了上来，一连串问题问向心内科医生：“到底是什么原因导致的胸痛，不是冠心病吗？一直以来都是按照冠心病看的啊，之前用硝酸甘油也能缓解胸痛啊。不是说硝酸甘油是冠心病的特效药吗？”

心内科医生也很郁闷，但郁闷解决不了问题。

他马上想到了补救的方法。

从患者胸痛的严重程度来看，肯定是跟心脏或者肺或者大血管的情况有关的，既然冠脉造影和胸部CTA都没有发现明显问题，接下来就非常必要做一个心脏彩超了。

本来冠心病患者常规都要做心脏彩超的，但刚刚实在是太紧急了，争分夺秒赶着上台了。当时也觉得心脏彩超可能也是个多余的检查了。但现在回想起来，心脏彩超还是必做不可。

因为他重新听诊了患者的心脏，似乎发现有点杂音，但不是太明显。

家属当然同意做，这彩超一看，果然看出了问题。

心脏彩超显示，患者的左心室肥厚了，而且是非对称的，这跟正常人的心脏心肌是完全不一样的。

为什么患者的左心室会有非对称性肥厚呢？而且左心室流出道也是狭窄的。

心内科医生首先想到的是多年的高血压可以导致心脏左心室肥厚，试想一下，血压那么高，心脏要想把血液泵出去，肯定要加大马力多做功才行啊，时间长了，左心室固然可以肥厚啊。

但这种高血压导致的心肌肥厚往往都是均匀对称的心肌肥厚，跟眼前这个不对称性的肥厚是完全不一样的。另外，他又想到了急诊科那份心电图，当时也提示有左心室肥厚。

难道患者的胸痛是跟心肌肥厚有关？

肥厚型心肌病？心内科医生想到这里。

他跟家属说：“可能是一种肥厚型心肌病引起的胸痛胸闷，不是冠心病，也不是主动脉夹层、肺栓塞等疾病。这个肥厚型心肌病也不是马虎病，还是要警惕。等明天我们主任过来，大家再斟酌斟酌。”

既然现在考虑是梗阻性肥厚型心肌病，那么治疗就靠药物了，主要是美托洛尔片。当晚用上药，果然情况有所减轻。胸痛、胸闷进一步缓解。

第二天主任来了，心脏彩超科的医生也来了。

主任听说了这个患者，让心脏彩超科的医生重新给患者做了心脏彩超，结果再次证实，患者就是个肥厚型心肌病（室间隔厚度：左室游离壁厚度＞1.3:1），患者的心室不对称肥厚，而心室腔没有增大，这是它的特征。而且患者的确伴随有左心室流出道梗阻。

事情终于明了，患者真的是个肥厚型心肌病。

由于患者罗某这几年来反复胸痛发作，经过评估，心脏功能也不是太好了。

“主任，我这肥厚型心肌病，真不能治愈么？”患者苦着脸问。

“这个病连病因都不清楚，怎么治？”主任摊手说，“当然了，不能治愈不代表不能治疗，我们有药物可以控制症状的。”

“但以前胸痛舌下含服硝酸甘油真的会有帮助。”患者有些疑惑。

主任解释说：“可能是血压太高了，硝酸甘油能降低血压，从而缓解症状。但不管怎么说，以后用美托洛尔为好，硝酸甘油少用，你没有冠心病。”

“到时候如果药物效果不好，还可以手术的，”主任接着说，“心脏左心室流出道梗阻了，如果加重，可以手术切掉它。”

“还有，主任，医生都让他减肥，但是你看他，他就肥在脸上和肚子上，手脚都不肥，再减肥岂不是像个冬瓜了。”患者妻子跟主任抱怨。

这话惹得哄堂大笑。

主任边说边查看患者，发现患者还真的是头面部肥胖、躯干肥胖为主，四肢不怎么胖，反而显得有些瘦小。

主任突然沉默了，然后叹了口气......

真相大白了！之前的诊断方向原来是错的

主任转头望着管床医生说：“看到患者这个体型，联想到了什么吗？”

管床医生早已经有所察觉，刚刚患者家属说“矮冬瓜”的时候，其他人都大笑了，就他一个人笑不出来，因为他想到了一个其他人可能没想到的情况。

管床医生说：“患者的病情比较复杂，我恐怕这个心肌肥厚也不是最主要的病因。”

究竟怎么回事？患者最终诊断是什么？

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本文来源：听李医生说

责任编辑：叶子

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