陈纪言教授｜得了心脏病，做非心脏部位手术被拒绝？临床管理难题何解？

学术 2024-11-01 19:46 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

历时两年，专家共识重磅发布！

整理 | 范智华

审核专家 | 陈纪言教授

在2024年中华医师学会心血管年会上，来自广东省人民医院的陈纪言教授以《非心脏手术围术期心血管疾病管理中国专家共识》（以下简称“共识”）为核心进行了专题报告（图1）。

据悉，这份共识由陈纪言教授带领的专家团队历时两年撰写，旨在为冠心病患者在非心脏手术的围术期管理提供系统、规范化的临床指导^[1]。接下来，我们将为您呈现本次报告中的精华内容。

图1 陈纪言教授及其讲题

聚焦患者，挽救生命的关键时刻

随着中国社会老龄化进程的加速，冠心病患者越来越多，其中需要接受非心脏手术的患者也不在少数。由于存在心脏病史，这类患者的手术风险显著高于普通人群。过去，医务人员面对这些患者时，常常采取较为保守的态度，大多数患者也因担心术中可能出现的并发症而避免进行手术。这样的做法不仅可能导致患者错过最佳治疗时机，还可能使原有病情进一步恶化。

陈纪言教授在报告中分享，他曾接诊一位50多岁的女性患者，早在七年前就发现了早期乳腺癌。然而，由于该患者患有扩张型心肌病，心电图检查显示ST段改变，因此多家医院拒绝为其进行乳腺癌手术。这导致患者的病情不断恶化，七年后再度就诊时，癌症已发展至晚期，肿瘤溃烂并伴随恶臭。

这个病例让陈纪言教授深有感悟，在临床实践中，目前非心脏手术中对于心血管风险的管理还缺乏系统的指导。正是基于此，专家团队决定编撰这一专家共识，旨在填补这一领域的空白^[1]。

医者仁心，权衡风险与获益的智慧抉择

共识首先明确了对于冠心病患者的术前评估和围术期管理的重要性。尤其是在非心脏手术中，如何平衡手术风险与心血管并发症的发生率，是每一位临床医生都需要重视的挑战^[1]。

陈纪言教授指出，在临床实践中，很多患者由于术前评估过于谨慎，导致手术被过度延迟，甚至失去了最佳的治疗机会。比如，在急诊手术中，如开放性骨折或严重外伤，手术的延误可能直接危及患者生命。在这种情况下，临床医生应当优先处理紧急情况，而非过度关注心血管风险评估。因此，专家共识中提出，对于急诊手术，应该在尽可能减少心血管事件风险的情况下，尽快开展手术（图2）。

图2 非心脏手术围手术期心血管疾病管理整体流程图

与此同时，共识也明确了针对择期手术和限期手术的管理策略。择期手术通常指那些可以延迟进行、对手术时间要求不高的手术，比如甲状腺切除、白内障手术等。而限期手术则是指那些如果手术时间过度延误，可能影响治疗效果的手术，比如恶性肿瘤的手术。在这些情况下，临床医生需要根据患者的具体病情，制定个性化的围术期管理方案，合理调整抗血小板药物和抗凝药物的使用。

药物管理与风险评估，如何进行？

在围术期管理中，药物调整是至关重要的一环。

陈纪言教授特别强调了抗血小板药物和抗凝药物的合理使用（图3）。在手术前，医生应根据患者的心血管风险和手术类型，评估是否需要暂停抗血小板或抗凝治疗。例如，对于某些低风险手术，如乳腺手术、口腔手术等，如果患者的血管事件风险较低，可以在维持抗血小板治疗的同时进行手术。而对于一些高风险手术，如大血管手术或某些复杂的肿瘤手术，则可能需要在手术前暂停抗凝治疗，以降低术中出血风险。

图3 NCS围手术期抗凝药物管理流程图

此外，陈纪言教授还介绍了几种常用的术前风险评估工具，其中就包括修订心脏风险指数（RCRI）。RCRI是一种被广泛应用的风险评估工具，虽然存在一定局限性，但在当前仍然是临床医生进行围术期心血管风险评估的重要依据。对于有冠心病、心衰、糖尿病等高危因素的患者，RCRI评分有助于医生精准评估风险，制定个性化的围术期管理方案。

围术期管理：多学科协作与临床决策

陈纪言教授指出，围术期管理不仅仅是单一科室的工作，尤其是在面对复杂病例时，多学科协作显得尤为重要。比如，对于那些同时患有严重心血管疾病和恶性肿瘤的患者，临床医生需要在心脏科、麻醉科、外科等多学科团队的共同讨论下，决定是优先处理心脏问题还是优先进行肿瘤手术。这样的多学科决策能够有效平衡心血管风险与手术风险，最大限度地保证患者的治疗效果。

共识的发布不仅为临床医生提供了系统的围术期管理指导，还强调了在临床实践中应如何因地制宜、因人制宜。陈纪言教授在报告中多次提到，围术期管理不能简单地“一刀切”，而是需要结合患者的具体病情、手术类型、术中可能面临的风险，制定个性化的治疗方案。

总结

作为一部针对冠心病患者非心脏手术围术期管理的中国专家共识，该共识填补了国内该领域的空白，并为临床医生提供了可操作性的指导原则。

陈纪言教授在报告的最后表示，随着医疗技术的不断发展，未来围术期管理的标准将更加精准和个性化。通过持续的临床研究与数据积累，未来或将出现更加完善的评估工具和治疗方案，进一步降低围术期心血管事件的发生率。

在未来的临床实践中，随着冠心病患者数量的增加，非心脏手术围术期管理的重要性将愈加凸显。陈纪言教授希望，这份共识的发布能够帮助全国的临床医生在面对复杂病例时，能够更加从容应对，为患者提供更为安全和高效的治疗。

专家简介

陈纪言 教授

医学博士，博士研究生导师，广东省人民医院心内科主任医师。广东省冠心病防治研究重点实验室学术委员会主任委员，美国心脏病学院会员欧洲心脏病学院会员，世界心脏联盟World Heart Federation（WHF）专家组成员，中国医师协会心血管内科医师分会副会长，中国心血管健康联盟副理事长，中华医学会心血管病学分会委员，中国高血压联盟副秘书长，亚洲心脏病学会理事会副主席，亚太CTO俱乐部副会长，广东省心血管代谢联盟主席广东省介入性心脏病学会理事长，中国大湾区心脏协会会长。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识[J],中华心血管病杂志,2023 51110):1043-1055.

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本文来源：医学界心血管频道

责任编辑：叶子

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