行医如断案，抽丝剥茧才能查出病因
今天给大家介绍的是一则很特殊的病例。
特殊在哪？
且听我娓娓道来。
1周前，小桐无缘无故出现腹痛。一开始只是左下腹钝痛，这2天却逐渐加重，变为剧烈疼痛。严重时，痛得在地上打滚，看着令人心疼。
更令人奇怪的是，两次间歇期完全没有任何不适，一旦痛起来却又简直令人抓狂。由于小桐痛起来很吓人，收治到当地医院PICU住院治疗。医生体格检查发现，女孩脐周轻压痛，左下腹剧痛，拒按。腹痛剧烈，定位也比较明确，医生倾向于有器质性病变。
医生认为，患儿疼痛起来很剧烈，但是目前抽血及B超、CT未见异常，诊断没有方向。目前检查暂时排除急腹症，建议到广州妇儿中心消化科就诊，查胃镜及肠镜检查，了解是否存在胃肠道病变情况。
次日，家长在当地办理自动出院，到广州妇儿中心就诊。门诊消化科医生认为，患儿临床表现突出，定位明确，不能排除急腹症可能，需要急诊留观并行初步检查。
小桐腹痛难忍，急诊医生联系外科医生会诊，认为腹部B超和CT检查都没事，建议按内科处理。
进入急诊留观区后，小桐仍有多次腹痛发作，儿内科医生认为外科医生不考虑急腹症，急诊科也只能是暂时对症处理。给予非甾体抗炎药止痛、通便及缓解胃肠道痉挛，但这些都难以止痛。
我们知道，在明确病因之前，是否使用强力止痛药（如吗啡等麻醉药品）存在争议，因其掩盖病情，可导致严重后果。正因如此，家长和患儿都非常焦虑，认为医生不作为。
一方面是儿内科认为是急腹症，需要紧急处理；另一方面是儿外科医生认为没有手术探查指征，暂时先内科处理。孩子剧烈腹痛无法缓解，小桐妈妈急得团团转。儿内科医生认为，需要再次行腹部彩超检查，却遭到家长拒绝；家长认为外院已经做过彩超及CT检查，医生纯粹为了检查而检查。
小桐妈妈说，当地医院建议她到消化科行胃肠镜检查，希望尽快让消化科会诊后收入院，且无论什么原因导致腹痛，都要先给小桐止痛。
显然，虽然都是为了患儿考虑，但由于患方要求和医生考虑内容不一样，导致家长对医疗的不满。
急诊科医生认为，小桐为急腹症可能性大，再次（第2次）联系外科，商量是否符合外科手术或腹部探查指征，但再次被值班的外科医生否决。
那么，小桐腹痛原因究竟是什么呢？是否有紧急腹部探查的指征？该如何进一步检查明确病因？诊断和鉴别诊断思路如何？
第一步 腹痛定性
慢性间歇性腹痛：腹痛发作时间可长可短，从数分钟、数小时以至数日不等，有完全正常不痛的发作间歇期。这种疼痛，多数可找到器质性病因。如，胆囊或胆管结石则呈阵发性的右上腹或中上腹的绞痛，可放射至右肩胛区，若伴发热、黄疸则更提示为胆系疾病，在发作间期可无症状。
小桐腹痛1周，急性加重，腹痛发作时剧烈难忍。临床特征可归纳为急性腹痛，或慢性间歇性腹痛急性加重，也应按急性腹痛处理。
第二步 腹痛定位：根据腹痛部位判断病变器官
（1）从传入神经分布的特点定位：
腹部多数器官，如胃、小肠、肝、胆、胰，神经分布是双侧对称性的，疼痛多在腹中线；
有些器官，如肾、输尿管和卵巢，神经分布主要在侧面，腹痛多为一侧性。
（2）从腹部器官胚胎来源定位：
源于前肠发育来的器官，如食管远端、胃十二指肠、肝胆、胰腺，传入神经进入脊髓的节段为T5-T9，腹痛在剑突与脐之间；
源于中肠发育来的器官，如小肠、盲肠、阑尾、横结肠的右2/3，传入神经进入脊髓的节段为T8-T11及L1，疼痛在脐周；
源于后肠发育来的器官，如横结肠的左1/3，降结肠和乙状结肠、直肠、肛管、输尿管和膀胱，传入神经进入脊髓的节段为T11-L1，疼痛常在脐与耻骨之间。
小桐脐周疼痛，按压排斥不明显；左下腹剧痛、拒按，提示左下腹为病灶可能性大，脐周可能为放射痛。从传入神经分布特点看，小桐为单侧疼痛，常见病变器官为肾、输尿管和卵巢；从腹部器官胚胎来源定位看，小桐疼痛部位在脐与耻骨之间，常见病变器官为源于后肠发育来的器官。
两种定位中，交叉器官为肾和输尿管，常见疾病为泌尿系结石。但小桐腹部彩超未见结石，且尿常规正常，不支持该诊断。
实际上，与四肢、头面及胸背部的定位不同，腹部疼痛定位往往并不十分准确。腹部定位虽然有一定规律可循，却有明显个体差异，包括神经分布的变异和疼痛定位变异。临床上出现不典型腹痛时，在鉴别诊断时应该考虑到变异，不能墨守成规。
第三步 腹痛伴随症状
伴随发热，常提示炎症、脓肿、组织坏死和结缔组织病； 伴随呕吐，常提示食管、胃部病变，也可能系反射性呕吐，如慢性肝病和胆道疾病； 伴腹泻，常提示病变在肠道，如慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征和慢性血吸虫病等寄生虫感染； 伴脓血便，常提示慢性痢疾、溃疡性结肠炎； 伴血便，常提示病变在下消化道，如肠结核、克罗恩病、结肠息肉和美克尔憩室等； 伴精神症状，常提示心因性疾病。
小桐表现为单纯剧烈腹痛，伴随症状不明显，严重腹痛时偶有恶心和呕吐，发作次数和呕吐量都很少，从伴随症状似乎没有特别发现。
第四步 体格检查及辅助检查
患儿辅助检查无特殊发现；体格检查人偏消瘦，脐周轻压痛，左下腹剧痛，拒按。
病程一周，可归类为急性腹痛，或慢性间歇性腹痛急性加重；从传入神经分布的特点来看，腹痛一侧性，考虑肾、输尿管和卵巢的器质性病变可能性大；从腹部器官胚胎来源看，小桐疼痛部位在脐与耻骨之间，常见病变器官为源于后肠发育来的器官。
小桐腹痛有间歇期，定位明确，逐渐加重，应考虑消化系统外的腹部脏器病变可能，如泌尿生殖系统器官。主要见于泌尿系结石、急性膀胱炎、泌尿系感染、宫外孕、卵巢滤泡破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症和睾丸扭转等。
尿常规正常，基本可排除泌尿系结石、急性膀胱炎和泌尿系感染；没有停经史和阴道流血，腹痛非持续性，且无脉搏细弱、出冷汗和晕厥等休克征象，可排除宫外孕、子宫内膜异位症和卵巢滤泡破裂。
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