男童被货车碾压分离，医院创造救治奇迹

学术 2024-10-26 19:30 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

一个堪称教科书级别的重大创伤救治案例。

撰文 | 凌骏

浙江大学医学院附属第四医院（以下简称“浙大四院”）救治过不少遭遇严重车祸的患者，但在见到4岁患儿旺仔时，专家团队还是震惊了，他们的第一反应是：还能救回来吗？

眼前这名患儿，整个人被数吨重的大货车拦腰碾压，波及神经、骨头、肌肉和血管，全身失血过半，还出现了意识丧失、骨盆粉碎性骨折、腹部及左下肢开放性损伤等情况，随时都有生命危险。

关键时刻，是选择最为安全的高位截肢“保命”，还是在“保命”的基础上保住肢体？这考验着医务人员的救治水平。“医学界”从浙大四院处了解到，医院动员了全院所有的骨干力量，多名科主任轮番上阵历时10几个小时，最终不仅挽救了旺仔的生命，还实现了良好预后。

从救治流程到临床技术实施，这是一个堪称教科书级别的重大创伤救治案例。

目前旺仔已经康复，并“奇迹般”地恢复了行走能力

“保命”还是“保腿”？

去年8月的一天，浙大四院血管外科主任朱越锋教授正在手术台上，突然，手术室外传来广播，提示有重伤患者需紧急抢救。

没过多久，朱越锋电话随之响起，“他们和我说，有个4岁的孩子出了车祸，左下肢严重损毁，要我处理完手上的患者后，迅速赶去支援。”

血管外科是医院重大创伤手术中的“救火队”，尽管朱越锋见过无数危重患者，但他看到旺仔后仍然“倒吸了一口凉气”。

“我赶到手术室时，虽然孩子的生命体征已经稳住，可创面情况‘惨不忍睹’。骨盆基本全碎，血管也断了，全部开放暴露在外，夸张点说，仅靠着一点皮肤、肌肉等软组织连接着下半肢。”朱越锋介绍，情况实在太糟糕，他当时还在心里犯嘀咕，“血管能不能接回去是个大问题”。

浙大四院骨科创伤中心主任毛建水教授是首批接诊旺仔的医护人员之一，他告诉“医学界”，孩子是在小区门口被大货车撞倒的，车轮碾压了下腹部和左下肢大腿根处，除了骨盆、血管等严重损伤，腹腔内的脏器、会阴部、睾丸、阴囊也不同程度被波及，血肉模糊，全身失血过半。

车祸现场

“孩子在救护车上时，我们就接到通知，也收到了120急救人员发来的现场照片。医院随即启动‘创伤中心多发伤救治流程’，备器械备血，所有相关团队的医护第一时间赶往抢救室待命。”毛建水说。

到达医院后，旺仔被迅速送入抢救室。此时，他已经失去意识，伤口处血管可能随时向外“喷血”，生命体征极不稳定，心电监护显示屏一度趋于平缓。浙大四院急诊科主任胡建教授迅速率队，用弹簧圈对旺仔的髂外动脉进行栓塞止血，同时给予输血、纠正休克状态。

与此同时，在隔壁的会议室里，浙大四院副院长唐喆教授联合医务部、护理部，协调骨科、普外科、血管外科、泌尿外科等多学科专家开展了紧急讨论。

“没有人知道孩子的腿能不能保住，我们首要考虑的是怎么把孩子救回来，再根据术中情况，实时评估保肢的可能性。”毛建水告诉“医学界”。

救治时间十分紧迫，待患儿生命体征初步稳定、心跳恢复后，急诊室护士一边用手挤压着血袋，一边迅速通过绿色通道将其送达手术室。

创伤骨科是第一个上台主刀的团队，“孩子的骨盆被压得粉碎，我们先用外固定支架搭建了框架，对骨盆进行固定。稳定后，骨头断端处的出血量便明显减少。”毛建水说。

随着手术推进，伤口处的组织、血管、神经等情况逐渐暴露在手术团队的视野，“我们讨论后评估，孩子可能还有一丝保肢的希望。”毛建水介绍，“在将实时情况汇报后，得到的反馈是，尽一切可能，最大程度保留孩子的下肢功能。”

一次成功的“豪赌”

保肢的决定就像是一场“豪赌”，几位主刀医生对“医学界”回忆，当时最安全的做法是进行高位截肢。

朱越锋告诉“医学界”，断肢重接可能会有感染、坏死的风险，“孩子的骨头、肌肉、血管情况并不理想。尤其是血管，即便接回去，后续能否维持血供也存在不确定性。一旦发生血栓，很可能还要二次手术截肢，甚至危及生命。”

但问题是，旺仔只有4岁，截肢过于“残酷”，将彻底改变他的一生。毛建水回忆，“当时我们一致决定要尽全力修复，哪怕最后仍要截肢，能截得少一点，让孩子的肢体长一点，也会对他未来使用假肢后的运动功能起到帮助。”

有了明确的手术目标，在创伤骨科团队完成了初步的骨盆固定后，血管外科团队立即接手。

血管重建是保肢的关键。“孩子的左侧股动脉、股静脉完全断裂，且由于是车轮碾压，血管断口极不平整。”朱越锋告诉“医学界”，“当时情况紧急，我们连头灯放大镜都来不及准备，纯靠自然双眼直视，在‘血肉模糊’的组织中寻找、连接血管。”

多学科专家手术现场

幼儿的股动脉正常直径在3-4毫米左右，损伤发生痉挛后还会进一步收缩。“我们用的血管缝线比头发丝还细，操作上也得抢时间，存在着很大的技术挑战。”

正是在这种极端条件下，朱越锋先找到了此前被栓塞止血的髂外动脉，小心翼翼地取下弹簧圈。“孩子的血立马喷了出来。我心想有希望了，这说明供血通路仍然畅通。”

在连接髂外动脉和股动脉的过程中，朱越锋发现旺仔存在3厘米左右的血管缺失，无法顺利对接缝合，“我们决定将临近的大隐静脉取出当作桥，进行血管移植。”在完成了最困难的股动脉重建后，朱越锋又顺利修补了断裂的股静脉。

血管重建大约耗时40分钟，之后毛建水再次回到手术台上，“我们一点点地修补了创面糜烂稀碎的皮肤和肌肉组织，并对骨盆处断裂的盆底肌进行修复。患儿的肠子也已经外露，需要填充回去，并进行一系列处理。”

此外，神经的完整性也将对运动功能的恢复起到决定性作用，据毛建水介绍，旺仔大腿根部多条神经遭到碾压，碎骨也刺穿了不少神经，部分神经分支完全断裂，但由于四肢神经具有一定自我恢复的能力，毛建水团队尽全力修补，以改善患儿预后。

“其实当血流恢复正常后，我就知道距离成功更近了一步。”浙大四院副院长、泌尿外科主任郑一春教授是最后一轮上台的主刀专家，对旺仔的睾丸、阴囊和包皮等进行了针对性固定和修补处理，“这有利于孩子日后泌尿与生殖功能的恢复与重建。”

从术前的紧急抢救到手术最终完成，浙大四院多学科团队用了10几个小时。最终，旺仔的骨盆、大小血管，神经和肌肉组织等均得到了修复或重建。不过，他也只是度过了“第一关”，在随后的1个月里，重担来到了ICU团队的肩上。

哪里出现重伤患者，

第一时间就往哪里跑

对于浙大四院重症医学团队而言，如何帮旺仔平稳度过术后危险期是一个巨大的挑战。

“我们毕竟不是儿童专科医院，这类急危重伤的低龄患儿并不多见。同时儿童的身体机能储备和耐受性也相对较差，且和成人救治策略存在一定的差异，救治难度大。”浙大四院重症监护室主任李珉教授告诉“医学界”。

休克、器官衰竭、感染……任何一个并发症若不能及时控制，都有可能前功尽弃。“刚转入ICU时，患儿还处于休克状态，用了大量升压药物但血压依旧偏低。”李珉回忆，他们立刻进行了容量复苏，持续补充液体，并通过血流动力学的实时监测，指导血管活性药物的使用。

一般而言，重伤大出血的患者前期应谨慎使用抗凝药物，但由于旺仔多条血管刚刚重建，“不抗凝”会增加血栓发生的概率，进而出现组织坏死，导致二次手术截肢。

取舍之间，ICU和血管外科团队实时评估了病情，反复开展讨论，在术后前三天决定暂时不使用抗凝药物，直到旺仔的血流动力学彻底平稳。

难题远不止这些。由于旺仔的大量肌肉遭受重创，肌酸激酶大幅增高，导致他一度处于肾功能衰竭的状态，“我们通过多学科会诊制定了相应的策略，启动CRRT（连续性肾脏替代治疗）代替肾脏清除体内的代谢毒物，保障电解质平衡。”李珉告诉“医学界”。

多学科会诊

大面积的开放性伤口还造成了严重感染，旺仔使用的抗生素级别达到了三线。据李珉回忆，“由于大量的创面愈合缓慢，孩子还发生了新的感染。而根据实时的创面细菌培养结果，我们不断调整抗生素的组合和用量，最终一一克服了这些难题。”

此外，旺仔在ICU治疗期间还发生了肠穿孔，“当时他的整个腹部都是创面，手术非常难做。幸亏我们的外科团队及时介入，有惊无险地完成了治疗。”李珉说。

在ICU整整住了1个月后，旺仔的各项生命体征终于彻底平稳，左下肢皮瓣与组织恢复良好，转入了普通病房。浙大四院的专家团队还帮其联系了外地的儿童专科医院，以便旺仔出院后，能在专科医疗机构完成进一步的治疗与康复训练。

一年多过去了，旺仔已经恢复了独自行走的能力。“看到视频我简直不敢相信。当时做完手术，我估计孩子的‘腿和命’或许能保住，但未必能恢复肢体功能，大概率今后要坐轮椅。如今的情况完全超乎我的预想。”朱越锋对“医学界”说。

转科前，旺仔与ICU护理团队一起“比耶”

事实上，近一年来在浙大四院收治的外伤患者中，遭遇车祸的并不只有旺仔。仅在今年9月，浙大四院就收治了370位外伤患者，其中因车祸入院的有86位。患者中有躯干创伤，骨盆创伤、泌尿生殖系统严重挫伤的妇女；也有头部受创，颅骨骨折、脑出血的青年……

正因为车祸、工伤等意外伤患者存在着巨大的救治需求，2022年，浙大四院成立了“创伤与危重症医学中心”，成为区域内唯一的国家级创伤中心。团队纳入了十余个科室104名医生，其中有高级职称医师38名，年救治创伤人员超4000人次。

纵观旺仔的整个救治过程，除了多学科团队每一步的精准决策，各个救治流程间的高效衔接，也是最终取得良好预后的关键。据毛建水介绍，“创伤中心”成立的目的之一，就是为了实现多学科团队在流程和资源上的共享协作，最大程度缩短重伤抢救的时间。

“在这类救治中，时间就是生命，‘抢救快一分钟，患者后续良好预后的可能性就多一分’”。毛建水说，除了完善院内流程，他们还有不少医护人员平时就住在医院旁的职工宿舍，“无论日间还是半夜，哪里出现了重伤患者，我们第一时间就往哪里跑。”

浙大四院创伤与危重症医学中心团队

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本文来源：医学界

责任编辑：叶子

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