《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》（IF 4.8）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于2019年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。
本期译者：吴晓宇
本期点评人：王守春教授
关于这个话题，我们已经知道了什么
尽管欧洲卒中组织最近关于静脉溶栓或血管内治疗治疗基底动脉闭塞（BAO）的建议（点击查看指南）所基于的证据质量非常低，但该证据表明IVT在远端BAO的效率更高，EVT在近端BAO的效率更高。
本研究补充
与中段和近端闭塞相比，远端BAO在IVT后的临床预后和血管造影成功率要高得多；缩短首次干预（IVT或EVT）的时间是获得良好临床结果的重要预测因素；无论BAO的部位如何，患者接受EVT或接受IVT治疗在临床结果上没有显著差异。这些结果表明，对于远端BAO，接受EVT治疗的患者与单纯IVT治疗的患者在临床预后方面没有明显差异，而对于中段和近端BAO，接受EVT治疗的患者与单纯IVT治疗的患者在预后方面有更好的趋势。
这项研究可能会对临床实践或指南产生何种影响？
因此，我们的结果为针对特定部位BAO的科学研究提供了另一组急需的临床数据，这些数据共同指向了为远端BAO患者及时进行IVT（合并或不合并EVT）会有更好的临床结果和更好的预后趋势，以及EVT对中段或近端BAO有更好的临床趋势。这可能会鼓励医生尝试进一步缩短使用IVT的时间，特别是远端BAO的患者，并迅速为中段或远端BAO的患者进行EVT。
摘要
背景
尽管椎基底动脉闭塞（BAO）的发病率较低，但它仍是治疗的难点，大约80%的患者会发生严重的残疾和死亡。BAO的特定部位（近端、中段或远端）作为再灌注治疗的预后因素很少被报道。我们旨在探索接受再灌注治疗的BAO患者中，基于不同部位的BAO与临床结果之间的关系。
方法
我们进行了单中心回顾性研究，研究对象为2013年1月至2022年8月期间在卢布尔雅那大学医学中心接受再灌注治疗的急性BAO患者。根据BAO的部位将患者分组，并比较其基线特征、卒中病因的差异、再灌注治疗类型、再通成功率和90天后的临床结果（通过mRS评分进行评估）。对连续变量进行双侧方差分析（ANOVA t检验），对分类变量进行卡方检验（χ2检验），并使用多变量有序逻辑回归分析。
结果
研究共包括103名患者（47%为女性，年龄中位数74岁，置信区间（CI）72至98）。13%的患者为近端BAO，13%为中段BAO，74%为远端BAO。远端BAO患者中心源性栓塞更为常见（P=0.01），而动脉粥样硬化在近端和中段BAO患者中更为普遍（P=0.02）。远端BAO比其他部位的闭塞更有可能通过静脉溶栓治疗（IVT）再通（P=0.05），但在不同部位的闭塞中，血管内治疗（EVT）的成功率没有显著差异。
年龄较小（OR 0.89；CI 0.84到0.95；P<0.01）和及时干预（OR 0.71；CI 0.53至0.95；P=0.02）是极佳临床结果（mRS 0-2）的预测因素。远端闭塞（OR 28；CI 2.7至300；P<0.01）是良好临床结果（mRS 0-3）的强预测因素。
结论
尽早进行再灌注治疗，无论是IVT还是EVT，都能增加急性BAO患者获得良好临床结果的几率。与近端和中段相比，远端BAO更常与良好临床结果相关联。
引言
虽然BAO仅占急性缺血性脑卒中的1%，但它仍然是许多研究的主题。未经治疗的BAO会导致约80%的患者死亡和严重残疾，所以最佳的急性期治疗是神经血管病学仍然面临的挑战之一。几项随机对照研究对IVT和EVT进行了比较，结果均为阴性，但在现实世界中，临床神经科医生仍然更倾向于选择EVT治疗急性BAO。BAO的特定部位（近端、中段和远端）不仅反映了卒中的病因，影响临床症状的特征和动态变化，而且对治疗方法的决策非常重要，但很少有报道将其作为再灌注治疗的预后因素。
近端和中段BAO多由大动脉粥样硬化引起，可累及椎动脉并导致原位闭塞，而远端BAO多是心源性栓塞事件的结果。椎动脉病变和远端BAO的串联病变通常提示动脉-动脉栓塞，其远端BAO通常突然出现，因为他是栓塞性的，所以没有先兆症状，而近端BAO通常是由于动脉粥样硬化的病因引起，所以其临床过程常是渐进性的。与远端BAO相比，近端BAO患者更需要通过血管成形术和支架置入术进行EVT治疗，但这种治疗方法容易发生再狭窄，不建议作为首选治疗方法。
除了发病的动态变化，BAO的部位还与特定的临床综合征和颅后窝缺血量有关，这也是BAO的部位可能影响预后和再灌注治疗选择的另一个因素。在这项单中心回顾性研究中，我们旨在探讨接受IVT或EVT治疗的患者中特定部位BAO与临床预后之间的关系。
方法
本研究是在卢布尔雅那大学医学中心的血管神经科进行的单中心回顾性研究，该中心为大约150万至200万西部和中斯洛文尼亚的居民提供EVT。该研究得到了医院当局和国家伦理委员会的批准。研究人员遵循了《赫尔辛基宣言》和斯洛文尼亚医学伦理守则。
患者选择
该研究纳入了2013年1月至2022年8月期间所有因急性BAO入院并接受再灌注治疗的连续患者，不论症状出现的时间。
纳入标准如下：
年龄≥18岁；
经CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）确认的BAO；
接受IVT、EVT或两者联合治疗，不论干预时间。
排除标准如下：
基线影像学不完整；
单独接受抗血小板治疗而未进行再灌注治疗；
当前怀孕或哺乳期。
BAO部位
根据文献，将BAO部位分为三个段落：从椎动脉交汇处至小脑前下动脉（AICA）称为近端，从AICA至小脑上动脉（SCA）称为中段，SCA以上区域称为远端。
治疗
患者接受了IVT或EVT，或者两者结合。IVT治疗根据急性缺血性卒中管理指南进行。EVT采用不同的技术（支架取栓、血栓抽吸、球囊血管成形术、动脉内溶栓、颅内血管支架置入或它们的组合），部分患者在IVT治疗后接受了EVT。最终是否进行IVT、EVT或两者结合治疗的决定由当时在急诊室工作的介入神经放射科医生和神经血管科医生共同作出。如果患者在IVT治疗后临床状况改善，影像学（CTA或DSA）显示基底动脉再通，或由于解剖原因无法进行EVT，则仅进行IVT治疗。在其他情况下，IVT后将进行EVT。如果IVT有明确禁忌证或预计EVT的时间非常短（通常少于IVT推注后20分钟），则直接进行EVT治疗。
结果
在2013年1月至2022年8月期间接受再灌注治疗的109名连续BAO患者中，有6名患者因数据缺失而被排除在分析之外，最终分析共纳入103名患者。90天后，94名患者的mRS评分可用。14名患者（13%）发现近端闭塞，13名患者（13%）发现中段闭塞，76名患者（74%）发现远端闭塞。
基于闭塞部位的人口统计学特征和临床数据
表1总结了基于闭塞部位的患者的人口统计学和临床特征。中位年龄为74岁（CI 72-78），55名患者（53%）为男性。与远端BAO（76，CI 69至75）相比，近端和中段BAO的年龄较低（分别为69，CI 53至83和69，CI 59至79），但差异不显著（p=0.24）。与女性相比，男性近端和中段BAO明显更常见（男性近端79%和中段92%，女性近端21%和中段8%，P<0.01），而女性远端BAO更常见（女性58%，男性42%）。女性的年龄明显高于男性（76 vs 67，CI 73-79 vs 63-71，P<0.01）。
NIHSS的中位数为22（CI 15-30），在BAO中段显著升高（P<0.01）。较低的NIHSS评分是良好和极佳临床结果的显著预测因素（P<0.01）。平均基线pc-ASPECTS评分为9.5（CI 9.2至9.8）。与近端或中段BAO相比，远端BAO患者的血压明显升高（近端8.86 vs中段8.92 vs 远端9.72，P=0.03）。
表1
卒中病因与闭塞部位
46名（45%）患者的卒中病因为心源性栓塞，22名（21%）患者为大动脉粥样硬化，4名（4%）患者为其他原因，31名（30%）患者为不明原因。在近端和中段闭塞中，大动脉粥样硬化明显比远端闭塞更常见（P=0.02）。与近端和中段闭塞相比，远端闭塞的心源性栓塞病因明显更常见（P=0.01）。
再灌注成功率与闭塞部位
29名（28%）患者仅接受IVT治疗，74名（72%）患者接受EVT治疗。在后者中，36名（49%）患者接受了IVT治疗。在计划进行EVT的三名（8%）已接受IVT治疗的患者中，DSA上观察到血管再通，因此没有再进行EVT。66名（89%）患者在EVT后成功再灌注，各不同部位组之间（P=0.39）或之前接受IVT治疗的患者之间（P=0.7）没有显著差异。12名患者（19%）接受了颅内支架置入术，不同部位组之间没有显著差异（P=0.88）。总体而言，8名患者（11%）的EVT再通失败。
21名（72%）患者在仅接受IVT后成功再灌注。远端BAO的再通率明显高于近端和中段BAO（P=0.05）。从症状发作到IVT治疗的中位时间为147分钟（CI 120至200），EVT腹股沟穿刺的中位距离为296分钟（CI 237至336）。在IVT（p=0.75）或EVT（P=0.80）治疗组的特定部位亚组中，治疗起效的中位时间之间没有显著差异。
IVT、EVT或两者后成功再灌注是极佳或良好临床结果的重要预测因素（P=0.03）。
再灌注治疗后的并发症很少见。事实上，在6名患者（6%）中观察到sICH，不同部位组之间没有显著差异。其中4名患者接受了EVT治疗，2名接受了IVT治疗。
根据闭塞部位预测临床结果
44名（47%）患者取得了良好的临床结果（90天后mRS 0-3）：其中近端闭塞5例（38%），中段闭塞1例（8%），远端闭塞38例（55%）。29名（31%）患者总体上取得了极佳的临床结果（90天后mRS 0-2）：其中近端闭塞5例（38%），中段闭塞1例（8%），远端闭塞23例（33%）。
早期死亡率（出院时mRS评分6分）为25%：其中近端BAO为29%，中段为46%，远端BAO为21%。90天时的死亡率为33%（31名患者）：其中近端BAO为38%，中段为58%，远端BAO为28%，无显著差异。
表2
表3
在多元回归分析（表2）中，良好临床结果的显著预测因素是较低的年龄（OR 0.87；CI 0.80至0.95；P<0.01）和远端BAO（OR 28；CI 2.7至300；P<0.01）。在多元回归分析（表3）中，无论是IVT还是EVT，极佳临床结果的显著预测因素都是较低的年龄（OR 0.89；CI 0.84至0.95；P<0.01）和较短的再灌注治疗时间（OR 0.71；CI 0.53至0.95；P=0.02）。观察发现，远端BAO的临床结果更佳，但这一趋势在统计学上并不显著（OR 4.1；CI 0.58至29；P=0.15）。使用IVT或EVT并不能显著预测极佳（P=0.66和P=0.38）或良好（P=0.09和P=0.29）的临床结果。预测早期死亡率最重要的因素是年龄较大（OR 1.08；CI 1至1.17；P=0.03），并且观察到远端BAO的早期死亡率有较低的趋势（OR 0.21；CI 0.04至1.2；P=0.08）。
讨论
我们对103名接受再灌注治疗的急性基底动脉闭塞（BAO）患者进行的单中心回顾性分析的主要结果显示，闭塞部位反映了卒中病因：心源性栓塞更常导致远端闭塞，而动脉粥样硬化更常导致近端和中段闭塞。这个差异一方面可以归因于动脉粥样硬化更容易发生在椎动脉的远端或基底动脉的中段，这些部位的局部血栓形成会导致血管闭塞；另一方面，心源性栓子更容易在分叉处卡住，而基底动脉的T形分支处是一个合适的部位。因此，远端BAO患者更容易通过静脉溶栓治疗（IVT）再通，而我们未发现不同闭塞部位在血管内治疗（EVT）成功率上存在差异。较低年龄和远端闭塞是良好临床结果的强预测因素。较低年龄和较短的干预时间（无论是IVT还是EVT）是极佳临床结果的预测因素，突显了在临床环境中快速决策的重要性。
老年患者更容易患有心源性BAO，这与房颤是老年人缺血性卒中的最常见原因的事实相符。女性BAO患者的年龄显著大于男性，因此更有可能被诊断为房颤，这进一步强调了年龄、性别与BAO病因之间的已知关联性。
由于再灌注治疗的并发症发生率较低（6%的症状性颅内出血），死亡率可能归因于在治疗前脑干已发生不可逆的损伤，这进一步突显了尽早进行任何形式的再灌注治疗的重要性。
本研究的局限性包括回顾性设计和单中心数据。尽管103例患者的数量与类似研究相当，但近端（14例）和中段（13例）闭塞的相对较少，仍然限制了统计分析的对称性和稳健性。
专家点评
这篇文章研究结合特定部位发病的可能病因，指出患者发生不同部位的BAO时采取不同临床决策的临床结局与预后，如远端BAO的患者采取IVT可以为患者带来更好临床结果、中近段BAO则采取EVT或许更有效，同时也指出了干预时机的重要性及老年女性患者的特殊性，这可能会促使临床工作者对BAO更加迅速的识别及对治疗的决策带来直接的影响，为未来的临床工作提供个性化的治疗思路。
但该研究仍具有一定的局限性：（1）本研究总样本数量过少，同时又分为三组进行对照分析，每组患者数量进一步降低，如中段BAO患者良好预后与极佳预后数量仅为1例，近端患者也只有5例，结果可信度差。（2）本研究的NIHSS评分表现与我国患者具有较大差异，我国基底动脉闭塞患者对于不同部位而言，远端闭塞症状相对较重，同时很大程度上阻断了侧支代偿途径，大多表现为昏迷状态，而本研究患者中段闭塞症状严重程度竟达到极值，远端反而相对较轻，此数据需要进一步验证，缺乏普遍适用性。
希望未来有更多中心及大规模的研究对此进行验证，以致可以更加精准的指导临床医生对BAO患者的治疗。
专家简介
JNIS中文版编委
王守春
吉林大学第一医院神经内科，主任医师，教授，日本秋田大学博士后，博士研究生导师。现任：中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会副主任委员、中华医学会神经病学分会神经介入协作组副组长、中国医师协会医学科学普及分会常务委员、中国卒中学会复合介入神经外科分会常务委员、中国医师协会神经介入专业委员会委员、 吉林省卒中学会神经介入分会主任委员、吉林省医学会神经病学分会缺血性脑血管病介入治疗学组组长；累计发表文章80余篇，其中包括柳叶刀、新英格兰等SCI文章20余篇。承担省部级课题十余项，目前已经开展缺血性脑血管病的脑动脉狭窄、闭塞再通介入治疗及全脑血管造影10000余例；特别在急诊血管内介入治疗，如急诊动脉溶栓治疗、单纯球囊扩张治疗、急诊支架治疗和急诊取栓等治疗方面积累了非常丰富的临床经验。
翻译者简介
吴晓宇
吉林大学第一医院卒中中心医师，硕士研究生。
引用本文：Žakelj N, Rigler I, Longo A, Frol S, Pretnar Oblak J. Clinical outcomes of reperfusion therapy in patients with site-specific basilar artery occlusion. J Neurointerv Surg. Published online August 20, 2024. doi:10.1136/jnis-2024-022065（点击左下角“阅读原文”，访问原文内容）
版权信息
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