术者寄语
远端血栓保护装置是经皮股动脉/桡动脉入路颈动脉球囊扩张、支架成形术中常规的栓子过滤保护器械，但是由于保护伞结构、容量及网眼直径等客观因素限制，在合并附壁血栓、富脂质高负荷的不稳定斑块病变应用中，保护效果不够理想，原因可能有超出保护伞容量堵塞保护伞、微小胆固醇结晶及液态脂肪滴栓子逃逸等，术中或术后患者出现打哈欠、躁动、新出现语言或肢体功能障碍等表现。
近年来在国外逐渐兴起的经颈动脉血运重建术（trascarotid artery revasculerization, TCAR），是一种将支架成形术中的颈动脉血流导出体外过滤后回输至股静脉的联合手术，通过逆向血流保护脑动脉防止栓塞。其技术的核心理念是经患侧颈总动脉术中建立动静脉分流形成盗血环境，从而收集颈动脉狭窄部位的携带栓子血液，避免进入颈内动脉系统。由于需要外科暴露颈总动脉，并且对病变有一定的解剖条件要求（颈部的皮肤切开部位和狭窄处之间的距离必须大于5cm；颈总动脉直径>6mm；进入颈动脉的部位和狭窄处无严重钙化或血栓；无支架置入的禁忌），限制了其适用人群。经皮穿刺颈总动脉置鞘行颅内动脉取栓术也是介入医师在其他入路不可操作的情况下的备选手术方案，但是术后止血困难，存在血肿形成压迫气道窒息风险，但是可借鉴TCAR技术逆转血流的保护理念，在常规入路使用球囊导引导管（balloon guiding catheter, BGC）阻断颈总动脉前向血流并实现短暂体外分流联合保护伞远端过滤来增强栓子清除能力，保障CAS手术安全。
本期病例
01
病情简介
基本信息：老年男性，79岁，
现病史：因“突发左侧肢体活动不灵2小时余”于急诊就诊，CT平扫排除出血，CTA提示右侧颈内动脉狭窄约70%，局部不稳定斑块，给予标准剂量静脉溶栓后收入院，序贯以改善循环、调脂稳定斑块、抗血小板聚集等常规治疗，发病后出现排尿、排便障碍，给予无菌导尿，第5天拔除尿管。
既往史：“甲状腺术后、脑梗死”病史，否认高血压病史，基础血压110-130/70-86mmHg。
入院查体：神志清，语言流利，注意力、理解力、定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动自如无眼震，左侧鼻唇沟略浅，伸舌居中。颈软无抵抗，克氏征阴性，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，腱反射（++），病理反射阴性，双侧感觉对称。NIHSS评分3分。
02
术前影像学检查结果
急诊绿道CT平扫示：脑内腔隙性缺血灶；脑白质脱髓鞘、脑萎缩；未见出血及脑动脉高密度改变。
急诊绿道CTA示：右侧颈内动脉C1段溃疡斑块伴管腔重度狭窄；C4段管腔中度狭窄，左侧完全胚胎型大脑后动脉。
溶栓后24小时复查CT平扫未见出血及明显新发低密度灶。
左侧肢体肌力4+级，完善颅脑MRI+DWI提示右侧大脑半球多发散在急性梗塞灶。
发病第7天局麻下行股动脉入路脑血管造影+经皮颈动脉支架成形术。
03
术前准备
初步诊断
颈动脉狭窄 脑梗死
甲状腺术后
术前讨论
患者急性起病，时间窗内就诊，符合静脉溶栓指征，CTA评估无颅内外动脉急性闭塞不符合血管内急诊介入指征，给予静脉溶栓治疗后症状改善，考虑右侧颈内动脉C1段狭窄为责任病灶，为减少再次脑动脉栓塞风险，拟行CAS治疗。富含脂质成分的不稳定斑块在球囊扩张成形过程中容易发生斑块破裂、内容物崩解逃逸，造成脑动脉广泛微栓塞，且栓子成分以脂肪为主，给予替罗非班或溶栓药物对症处理效果不佳，临床多应用激素、脱水剂及神经保护、改善侧支循环等药物治疗，部分患者会有明显神经功能缺损后遗症。为避免上述情况，决定借鉴TCAR技术逆转血流的保护理念，采取联合使用保护伞远端过滤和球囊导引导管近端临时阻断颈总动脉前向血流并实现短暂体外分流的方案，增强栓子清除能力，保障CAS手术安全。术中所需器械、费用，相关手术风险包括脑动脉栓塞、血管夹层、颈动脉窦反射心动过缓、高灌注综合征及脑出血等风险与家属充分沟通并签署知情同意书。
手术预案
步骤一：首先按照经典CAS手术步骤在颈内动脉狭窄远端放置保护伞，根据造影测量选择合适型号的预扩张颈动脉球囊到位。
步骤二：充盈BGC球囊阻断颈总动脉前向血流，颈动脉球囊加压前关闭管路滴注，并将与BGC器械通道Y阀连接的三通阀与大气相通，使可能携带有栓子的颈动脉血液逆流至体外。
步骤三：快速扩张完成颈动脉狭窄段成形后颈动脉球囊泄压，立即以20ml注射器经BGC轻柔抽吸10-15ml血液，避免负压过大颈内动脉被抽瘪，挤压保护伞变形、移位影响贴壁，防止造成血管损伤、栓子逃逸。
步骤四：透视确定保护伞位置形态，BGC球囊泄压，开放压力盐水滴注，造影评估扩张效果，完成支架置入。
步骤五：如需要更换大型号球囊扩张、推挤释放支架及支架内后扩张等栓子脱落高风险操作步骤，在患者耐受前提下可再次重复步骤2-4。
04
术中涉及器械选择
加奇生物 8F 90cm Fluxcap®球囊导引导管
Filterwire EZ 保护伞
Carotid Wallstent 7×40mm 颈动脉支架
4.0×30mm 颈动脉球囊
Cordis 125cm MPA1 造影导管
Radio Focus 泥鳅导丝
05
手术过程
脑血管造影示II型弓，双侧椎动脉均势，左侧小脑前下动脉未显影，左侧胚胎型大脑后动脉，右侧颈总动脉远端后壁、颈内动脉前壁溃疡斑块，可见涡流及龛影，C1段上1/4血管走行迂曲成角，预计保护伞可能无法通过。
多功能导管、泥鳅导丝同轴技术辅助8F 90cm Fluxcap®球囊导引导管到位，路图引导下将保护伞顺利输送至C1段远端释放，将颈动脉球囊沿保护伞导丝定位于颈内动脉狭窄段，以生理盐水与造影剂1:1浓度配制的混合溶液0.6ml缓慢充盈BGC球囊，透视下见球囊贴壁，冒烟确认前向血流阻断，患者无明显不适；此时保持压力盐水滴注关闭状态，器械通道Y阀连接的三通阀切换至与大气相通，由于颈内动脉、颈外动脉存在侧支吻合，反向血流压力高于大气压，会有缓慢血液回流，快速充盈颈动脉球囊扩张狭窄段并泄压，经BGC器械通道Y阀连接的三通阀抽吸血液15ml，根据有无窦反射决定是否给予阿托品。透视确认保护伞位置、形态，冒烟观察保护伞无堵塞，打开压力盐水滴注，然后抽瘪BGC球囊恢复颈总动脉前向血流，撤出颈动脉预扩球囊，输送Wallstent颈动脉支架定位释放，并造影评估成形效果。
为减少保护伞回收鞘通过困难及挂伞风险，可以借助支架输送杆支撑，将BGC跟进闭环支架内，造影确认保护伞内有无栓子，如伞内存在充盈缺损征象或颈内动脉血流速度较治疗前减慢，建议用BGC越过支架抽吸直接收伞。
06
术后影像及患者术后情况
支架贴壁满意，血管成形良好，残余狭窄约20%，颅内各血管分支无栓塞征象，未见静脉早显，为避免斑块破裂及高灌注，未给予后扩张处理。术后平板CT未见脑内出血，患者无明显不适，封堵穿刺点结束手术。
从BGC器械通道Y阀连接的三通阀抽吸出的血液经无菌纱布过滤未见明显栓子。
患者观察3天出院，出院前NIHSS评分1分（左上肢），mRS评分1分。
病例总结
颈动脉狭窄是前循环缺血性卒中的高危因素，本例患者为老年男性，近期急性脑卒中静脉溶栓后，无创血管评估发现责任颈动脉不稳定斑块，患者家属要求给予微创介入治疗，如采取常规CAS远端保护术式，术中发生栓塞缺血事件的风险较大，与家属沟通同意使用BGC+保护伞远近联合保护策略，近端保护的成功关键在于血流控制及抽吸清除操作区域中可能携带有栓子的血液，而过强的抽吸负压有可能会影响保护伞的形态和过滤效果。
无症状一侧颈总动脉闭塞的患者，如颈内、颈外动脉尚通畅，其常见的侧支代偿有如下几个途径：
通过对侧颈外动脉甲状腺供血分支动脉吻合，经同侧颈外动脉逆向供血至颈内动脉；
上述通路发达合并颈内动脉狭窄或闭塞者，同侧颈外动脉尚可经眼动脉向颈内动脉颅内段供血；
椎动脉与枕动脉肌支吻合经颈外动脉逆流至颈内动脉。
此外，多数患者还存在颅内前后交通动脉参与形成的Willis环代偿，加之较长时间颈动脉狭窄的缺血预适应，因此短时间阻断颈总动脉一般可耐受。BGC阻断颈动脉血流操作简便无创，球囊充盈状态下手推造影剂冒烟可见造影剂滞留在颈动脉窦部，器械通道Y阀连接的三通阀与大气相通时有缓慢回血，将可能携带栓子的颈动脉分叉部逆流血液引流出体外，形成类似TCAR体外分流效果，实际操作过程加上注射器主动抽吸累计失血量在20ml以内，不会对患者健康造成明显影响。
ICA极重度狭窄和有附壁血栓的病例，小球囊前扩、通过保护伞可能存在栓子脱落风险，此时可充盈BGC限流保护。需要术者注意的是，BGC球囊着陆区不要接近窦部和有明显斑块、狭窄部位，BGC在迂曲路径中充盈球囊系统会变硬拉直，头端有可能会发生前窜。应观察患者有无颈动脉窦反射，建议在颈动脉球囊到位扩张狭窄病变前，先抽取阿托品备用。颈动脉预扩张球囊泄压后即刻经BGC轻柔抽吸清除潜在的栓子。当发现颈内动脉前向血流缓慢或不能确定远端保护装置是否捕获栓子时，建议跟进BGC抽吸回收保护伞。
王涛
山东第一医科大学第二附属医院
神经内科副主任，山东大学医学博士，副主任医师，先后于北京天坛医院参加颈动脉支架培训班，海军军医大学附属长海医院，山东省千佛山医院进修颅内动脉狭窄及动脉瘤等血管疾病介入治疗。
专业特长：急性脑梗死血管内治疗；弓上动脉狭窄、闭塞病变介入治疗；脑动脉粥样硬化、蛛网膜下腔出血临床与基础研究等。目前兼任山东省中西医结合学会神经介入专业委员会常务委员，山东省脑血管病防治协会微创诊疗专业委员会委员，山东省卒中学会神经介入分会委员。
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