编者按
卒中是全球第二、我国首位的致死致残病因，也是近20年来发展最迅速的学科之一。其中，急性缺血性卒中的血管内治疗（EVT）在近10年几项重磅RCT研究结果发表后，逐渐成为了卒中领域增长最快、关注最多的学术焦点。
2021年6月，由国家卫健委等十部委联合发布了《关于印发加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程综合方案的通知》（简称“脑卒中百万减残工程”），再次掀起了国内脑卒中研究热潮，将继续推动脑卒中防治工作在我国的纵深发展。据此，卒中视界学术部基于国际四大顶级医学期刊（Lancet，NEJM，JAMA，BMJ）及其子刊，第一时间跟进脑卒中领域的重磅研究成果，分享脑卒中领域顶级临床证据，以飨读者。
期 刊：
The Lancet（IF：98.4）
第一作者：David J Werring
通讯作者：David J Werring
发表日期：
2024年10月24日
LANCET
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研究背景
急性缺血性卒中合并房颤患者的最佳抗凝治疗时机尚不确定。本研究探讨急性缺血性卒中合并房颤患者早期（≤4天）与延迟（7-14天）启动DOAC的有效性和安全性。
方法
多中心、盲法、4期、随机对照试验
2019年7月5日至2024年1月31日英国100家医院
年龄≥18岁；
急性缺血性卒中，经颅脑CT或MRI排除脑出血及非卒中；
由心电图或医疗记录证实的房颤（包括阵发性、持续性、永久性房颤，或心房扑动）；
符合启动DOAC治疗的条件，但主治医生不确定启动DOAC的最佳时机。
早期（≤4天）启动DOAC vs 延迟（7-14天）启动DOAC
随机后90天内复发性缺血性卒中、症状性颅内出血、无法归类的卒中以及系统性栓塞发生率的复合结局。安全性结局包括症状性颅内出血、颅外大出血、临床相关的非颅外大出血以及90天内所有大出血（颅内外）。
结果
在2019年7月5日至2024年1月31日期间，共有3648名受试者随机分配到早期或延迟DOAC治疗组。27例受试者未满足纳入标准或撤回知情同意，最终共有3621例受试者（早期组1814名，延迟组1807名；1981名男性和1640名女性）纳入修改的意向性分析。早期组1814例受试者中有59例（3.3%）出现主要结局，而延迟组1807例受试者中有59例（3.3%）出现主要结局（调整风险差异[RD]0.000，95%CI -0.011至0.012）。调整后的RD 95%CI上限小于非劣效性界限2个百分点（非劣效性p=0.0003）。未发现优效性（优效性p=0.96）。早期组有11例（0.6%）受试者出现症状性颅内出血，而延迟组中发生了12例（0.7%）（调整后的RD 0.001，-0.004至0.006；p=0.78）。
结论
在缺血性卒中合并房颤的患者中，与延迟启动DOAC相比，卒中发作后4天内早期启动DOAC在90天内的复合终点（包括缺血性卒中、颅内出血、无法分类的卒中或系统性栓塞）上具有非劣效性。本研究结果不支持目前普遍采用的、且受到指南支持的在缺血性卒中合并房颤的患者中延迟启动DOAC的做法。
图1
表2. 主要和次要结局
图3. 在任何预先指定的亚组中，包括临床卒中严重程度、年龄、性别、再灌注治疗或缺血性卒中前抗凝治疗，任何主要或次要结局均没有异质性
点 评
当前，急性缺血性卒中合并房颤患者的最佳抗凝时机尚不确定。缺血性卒中复发和颅内出血最有可能发生在心房颤动相关急性缺血性卒中的前几天内。早期抗凝治疗可预防缺血性卒中复发，但可能会增加颅内出血的风险，从而增加死亡或致残风险。由于缺乏高质量证据，关于抗凝时机的指南推荐并不一致。有指南建议根据临床卒中严重程度，采用1-3-6-12天规则来指导卒中后开始抗凝治疗的时间（即TIA 1天，轻型卒中[NIHSS<8分] 3天，中型卒中[NIHSS：8–15分] 6天，或重型卒中[NIHSS≥16分] 12天），另有指南建议对于严重的卒中综合征或大面积梗死患者应将抗凝治疗推迟2周。
OPTIMAS研究是迄今为止最大规模的一项针对急性缺血性卒中合并心房颤动患者最佳抗凝时机进行的多中心随机对照试验，纳入了3621例受试者，探讨了早期（≤4天）或延迟（7-14天）启动DOAC的有效性和安全性。试验结果显示，症状性颅内出血发生率不受抗凝时间影响，早期启动DOAC并不劣于延迟启动DOAC。
由于采用基于影像梗死面积的分层标准增加了研究时间及复杂性，OPTIMAS研究采用了基于NIHSS的分层标准，研究结果没有发现早期启动DOAC效果因卒中严重程度不同（NIHSS 0-10分 vs NIHSS>10）而存在异质性的证据。OPTIMAS研究结果与其他早期大型RCT研究包括 TIMING、ELAN和START试验结果一致。结合这些试验的结果，证实了早期启动DOAC的安全性，特别是对于中重度卒中患者。
整理汇编
孔文程
首都医科大学宣武医院济南医院
济南市中心医院
神经内科住院医师，医学硕士，毕业于山东大学，2023年宣武医院神经外科进修班学员，迄今以第一作者发表中文核心期刊4篇。主要研究方向为缺血性脑血管病的诊疗，特别是心源性卒中的预防、诊断与治疗。
整理汇编
白雪松
首都医科大学宣武医院
首都医科大学宣武医院神经外科博士，师从焦力群教授。研究兴趣包括急诊取栓，颈动脉狭窄等缺血性脑血管病的外科及介入诊疗。擅长临床研究和系统评价数据挖掘，选题和设计。
迄今以第一/共同第一作者在Stroke、Journal of Neurointerventional Surgery、American Journal of Neuroradiology等杂志发表SCI文章30余篇，参与组织多项机械取栓、颅内动脉狭窄等相关Cochrane系统评价。曾担任International Journal of Surgery、Lipids in Health and Disease、Systematic Reviews等多个SCI杂志审稿工作。获得专利授权1项，参编书籍1部，参与“十三五“国家重点研发计划。
校审
王韬
首都医科大学宣武医院神经外科
中国国际神经科学研究所
国家神经疾病医学中心
主治医师，副研究员，博士生导师，医学博士，毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）临床医学八年制。致力于颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄和烟雾病等缺血性脑血管病的外科、介入及复合手术的诊疗。北京市科技新星，中国科协战略发展部科技智库青年人才，首都医科大学宣武医院英才种子。迄今以第一/通讯作者在JAMA、Stroke、Ageing Research Review, Aging and Disease、SVN、JNIS、Cochrane Reviews等期刊上发表SCI论文40余篇，参编书籍2部，获得专利授权8项。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金等8项课题。《Brain Circulation》和《中国脑血管病杂志》青年编委。北京医师协会神经介入专科青年医师分会理事，北京神经科学学会神经介入专业委员会委员，中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会常务委员兼副秘书长，中国志愿医生。
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