本期导读
动脉瘤栓塞治疗前，无论是何种原因发生载瘤血管近端闭塞，都会给手术带来巨大挑战，面临动脉瘤破裂的风险。如何避免微导丝、微导管误入动脉瘤，取栓支架回撤时牵拉导致动脉瘤破裂，借助本例取栓+动脉瘤栓塞病例分享我们的经验与思考，期待与广大同道共同探讨。
术者简介
术者：朱青峰
山西医科大学第二医院
神经外科主任医师，教授，硕士研究生导师。中国研究型医院学会微侵袭神经外科专业委员会常委，山西省专家学者协神经介入专业委员会首任主任委员，山西省神经外科专业委员会神经介入学组副组长，山西省卒中学会常务理事，太原市外科专业委员会、神经介入专业委员会名誉主任委员，以第一主研人承担山西省科技攻关课题4项，参与国家“十三五”课题2项，获军队科技进步及医疗成果奖13项。出版医学专著5部，发表学术论文180余篇,擅长脑血管病综合治疗。
术者：李栋
临汾市中心医院
山西省医师协会神经介入委员会委员
山西省专家学会神经介入委员会委员
临汾市介入委员会委员
擅长:血管内介入治疗，动脉瘤栓塞，颅内支架植入及颅内血管闭塞的开通。
病例和治疗过程
基本信息：女性，60岁。
主诉：患者因“突发头痛、恶心、伴呕吐4.5小时”入院。
现病史：患者于2023年11月23日下午5时许，突发头痛、恶心、伴呕吐，遂后出现昏睡，急诊送入院，头颅CT，提示蛛网膜下腔出血。
既往史：无高血压、糖尿病史。
入院查体：T：37.0℃，P：69次/分，R: 20次/分，BP：129/89mmHg，体重61Kg。意识模糊，刺激能说话，但言语欠流利。四肢肌力5级，双侧巴彬斯基征阳性。
辅助检查：头颅CT：环池、侧裂、四脑室、蛛网膜下腔高密度阴影，双侧侧脑室略大。
初步诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、颅内动脉瘤破裂出血？
术前影像资料
术前头颅CT：
正位+头位30：
右椎动脉造影正位：
右椎正位动态造影：
左椎动脉造影正位：
左椎正位动态造影：
左椎动脉3D造影正位：
左侧小脑上动脉瘤：
治疗策略
双侧小脑上动脉动脉瘤，左侧动脉瘤较大，且动脉瘤底部有小的子囊状；右侧动脉瘤较小，瘤颈较宽，且动脉瘤形态规则，考虑左侧小脑上动脉瘤为此次出血的责任动脉瘤，决定单纯采用弹簧圈栓塞左侧小脑上动脉瘤，右侧的动脉瘤随访观察，二期再处理。
从造影资料来看，右侧椎动脉相对比左侧较粗，为优势供血，所以，决定从右侧椎动脉入路栓塞动脉瘤。
手术材料
8F 股动脉鞘；
泥鳅导丝；
5F 多功能造影管；
6F 90cm 库克长鞘；
5F 115cm 心玮中间导管；
4mm*5cm 通桥取栓支架及配套微导管；
泰杰伟业系列弹簧圈；
微导丝、微导管；
治疗过程
全身麻醉后，采用8F 短鞘穿刺右侧股动脉，5F 多功能导管引导6F 90cm长鞘到达锁骨下动脉的椎动脉开口处，撤出多功能导管，从长鞘导入6F 115cm的中间导管，进行3D造影，选择合适的工作角度。但是此时意外发生了，基底动脉闭塞了！
左侧基底动脉闭塞。
左侧基底动脉闭塞动态造影。
前一日造影，提示基底动脉通畅，考虑在此次操作过程中斑块脱落，血栓形成导致基底动脉急性闭塞，决定采用支架机械取栓治疗。
支架取栓的难点和风险
双侧小脑上动脉瘤，取栓时微导管、微导丝容易误入动脉瘤内，导致动脉瘤破裂，发生灾难性后果。
应对措施
根据术前的造影，选择好工作角度，了解基底动脉走形、大脑后动脉走形、动脉瘤和基底动脉的关系，做到“心中有血管”，确保微导管、微导丝不能误入动脉瘤内，能够顺利安全地到达大脑后动脉P1段。
取栓支架释放于左P1段。
取栓支架释放后造影，基底动脉部分显影
取栓支架取出的血栓。
中间导管抽吸出的血栓。
取栓后造影，基底动脉再通。
取栓动态造影，基底动脉再通。
取栓后动态3D造影，基底动脉完全再通，诸分支血管正常显影，动脉瘤形态未改变。
释放首枚弹簧圈后造影。
逐步填塞，封闭瘤颈，注意弹簧圈不要突入基底动脉和左侧小脑上动脉。
术后造影，动脉瘤致密栓塞，封闭瘤颈良好，载瘤动脉通畅。
术后即刻
手术结束后30分钟，顺利拔管，患者意识模糊，刺激能说话，但言语欠流利。四肢肌力5级，和术前状态相似，没有新的神经功能缺失。
术者体会
动脉瘤栓塞治疗前，无论是何种原因发生载瘤血管近端闭塞，都是很棘手的事情，主要是因为支架微导管、微导丝要通过动脉瘤部位的载瘤血管达到载瘤动脉的远端才能完成取栓手术，主要困难在于支架微导管、微导丝容易误入动脉瘤内，导致动脉瘤破裂。
另外，即使取栓支架微导管能够顺利、安全通过动脉瘤部位的载瘤血管，达到载瘤动脉的远端，但是在取栓支架回撤过程中的牵拉作用会不会导致动脉瘤破裂，也是担心因素之一。
术者对策
取栓前仔细了解血管的走形、动脉瘤的形态以及载瘤动脉和动脉瘤的关系，做到“心中有血管”。避免取栓支架微导管误入动脉瘤内；
微导管、微导丝前行时一定要轻柔，遇到有阻力，不能用蛮力，而是撤出微导丝，用微导管微量造影，了解微导管走形方向和动脉瘤的关系；
取栓支架回撤时，力量一定要轻柔，避免对动脉瘤过多的骚扰；
取栓时应用SWIM技术和抽吸技术，提高血管再通率。本例患者取栓支架内有血栓，抽吸导管内也有血栓，一把再通闭塞的血管。缩短闭塞血管的复流时间，是此患者术后没有新的神经功能缺失的物质基础。
往期回顾：
第256期：基底动脉顶端动脉瘤Atlas支架辅助栓塞中发生意外情况处理的思考
第255期：“零交换”初体验——右侧大脑中动脉支架置入术+球囊扩张成形术两例
第254期：1例基底动脉狭窄EP2支架置入后发生支架系统难以撤出的思考
第253期：一例脉络膜前动脉瘤密网支架术后缺血并发症的“百转千回”
第252期：左椎动脉慢性闭塞开通术病例分享
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