引言
Introduction
书接上回，本章节讨论一下两版指南对于围手术期管理的区别。
急性缺血性卒中血管内治疗的围手术期管理
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023版
前言部分更新了MR CLEAN-MED、RESCUE BT和ENCHANTED2/MT三项研究的相关信息。
MR CLEAN-MED提示发病6h的大动脉闭塞患者动脉穿刺开始时无论是静脉阿司匹林治疗（90 d mRS评分3分vs.2分）还是肝素静脉治疗（90 d mRS评分3分 vs.2分）均未改善患者的预后，反而增加sICH的风险。
RESCUE BT提示术前静脉给予替罗非班未能改善患者的预后（mRS评分3分 vs. 3分，OR 1.09，95%CI 0.87～1.37，P=0.46），但也不会增加颅内出血的风险（9.7% vs. 6.4%，P=0.07），不过亚组分析显示，术前静脉替罗非班能改善大动脉粥样硬化型卒中患者的残疾严重程度。
ENCHANTED2/MT提示对于血管内治疗后患者的血压管理（术后1～72h）中，相较于中等强度降压组（收缩压目标140～180mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），强化降压组（收缩压目标＜120mmHg）的预后更差（OR 1.37，95%CI 1.07～1.76，P=0.01），且早期神经功能恶化的风险明显增高，两种降压策略组之间脑出血、死亡率差异无统计学意义。
3.1
术前准备和术中操作
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023版
左图为急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版（图1）
右图为急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023版（图1）
本段更新内容非常丰富，首先2018版指南，在论述段并未强调技术差别。后半部分更多强调标准的SWIM(Solumbra)技术操作步骤和不同情况的处理办法。
另外COMPASS、ASTER、ASTER2等有关直接抽吸技术的相关研究在这几年间陆陆续续发表之后，抽吸技术跃居成为一线取栓技术之一。但对于后循环治疗的技术选择目前尚有争议。期待后续研究结果的发表。
新版指南更新了第五条中对于血管再通定义的论述，由原先的所有可治疗血管血流达到mTICI≥2b级。更新为所有可治疗血管血流达到eTICI分级≥2b50级。
另外新版指南删除了关于2018版中第七条的相关论述。
（7）如果一开始微导丝通过后，支架微导管通过困难，可能在血栓形成部位存在动脉狭窄，可以更换0.014微导管尝试通过后超选择造影，明确系统位于血管真腔内后长导丝交换，撤出0.014微导管，用2mm球囊进行血管成形术，造影观察成形术效果，如仍有血栓存在，使用0.021微导管通过进一步取栓。除非有反复闭塞或局部夹层，否则应将支架从狭窄处取出。
3.2
围手术期并发症及处理
● 3.2.1 出血转化
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023版
本部分无明显更新
● 3.2.2 血管穿孔
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023版
本部分无明显更新
● 3.2.3 血管破裂、穿支撕裂
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023版
本部分无明显更新
● 3.2.4 新发部位栓塞
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023版
本部分新版指南删除了2018版关于远端大脑中动脉M3段、大脑后动脉P2段以远功能意义不大，材料难以到位，材料操作难度较大可考虑不给予干预等内容的论述。
而对于MCA M3段以远、大脑后动脉P2段以远等功能意义不大且取栓装置不易到达的次级分支血管栓塞，或支架置入操作后远端血管分支闭塞等有较大操作难度的栓塞事件，可考虑不给予干预，或在评估出血风险后给予局部碎栓或动脉溶栓。
● 3.2.5 血管再闭塞
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023版
本部分无明显更新
● 3.2.6 高灌注综合征
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023版
本部分无明显更新
● 3.2.7 血管痉挛
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023版
本部分无明显更新
● 3.2.8 血管夹层
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023版
本部分无明显更新
● 3.2.9 其他并发症
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023版
本部分无明显更新
综上所述，手术操作及围手术期管理，新版指南推荐如下：
手术操作及围手术期管理——指南推荐意见（16条）
至此，三大板块更新完毕。新版指南更新了大量内容，得益于这五年来神经介入领域的蓬勃发展。大量临床试验的发表解答了很多困惑和疑虑。血管内治疗也朝着从“做通”向“做好”更进了一步。未来如何能够进一步提高患者预后成为了我们共同的目标和方向。取栓手术也会向着更精细化的方向发展。相信未来，随着材料，药品的不断升级换代，治疗理念也会进一步做出改变。
NeuralBoost
2023.6.28 凌晨
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