《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》（IF 4.8）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于2019年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。
本期译者：池华桥
本期点评人：张猛教授
关于这个话题，我们已经知道了什么
2018年，联合委员会和美国心脏协会为具备取栓能力的卒中中心（thrombectomy-capable stroke centers ，TSC）推出了一项新的卒中治疗认证，这不仅增加了患者获得治疗的机会，还增加了全国范围内进行血管内取栓手术的手术人员数量。然而，将位于邻近地区的卒中中心的介入医师手术量分散开来可能会对患者的结局产生不明的影响。
这项研究带来了哪些新知?
我们的研究显示，由年手术量更高的介入医师进行治疗的患者，其在院内死亡的风险较低，这些介入医师每年进行的取栓超过17例。
这项研究可能会对临床实践或指南产生何种影响？
在快速发展的卒中分诊和治疗领域，这些发现为手术医师经验对患者结局的影响提供了重要见解。
摘要
背景
本研究的目的是确定血管内取栓（EVT）的手术量对急性缺血性卒中（AIS）患者院内死亡率的影响。
方法
本研究是利用2020年佛罗里达州住院患者数据库（Florida State Inpatient Database）进行的一项回顾性队列研究，纳入了被诊断为AIS同时接受了EVT的成人患者。主要研究结局是院内死亡。
结果
来自59家医院和106名介入医师的1907例患者符合我们的纳入标准。在这些介入医师中，实施的EVT的中位数为13.5/年（IQR 7至25）。最佳切点值为17次EVT/年。高手术量组住院死亡率低于低手术量组（7.2% vs 11.0%，P=0.005）。调整潜在混杂因素后，高手术量仍与较低的院内死亡风险显著相关（OR 0.52，95%CI 0.36至0.76，P=0.001）。死亡绝对风险差值为4.8%（P=0.005）。
结论
我们发现，高手术量（定义为≥18次EVT/年）与院内死亡率降低相关。
引言
联合委员会（JC）和美国心脏学会（AHA）于2018年为具备取栓能力的卒中中心（TSC）推出了一项新的卒中治疗认证标准，要求初级神经介入医师每年至少实施15次EVT，或在2年期间实施30次EVT。尽管如此，不良临床结局仍然常见，医师手术数量对临床结局的影响仍不确定。一项回顾性队列研究证明，介入医师每增加10例手术病例/年，患者校正后的住院死亡率降低4%。随着EVT的适应症扩大、器械和技术的改进、神经介入界对EVT也更加熟练，我们也需要更加了解操作者经验与住院患者术后死亡率之间的关系，以确保EVT操作的技术熟练度和疗效。
本研究的目的是研究介入医师EVT手术数量与AIS患者院内死亡率之间的关系。
方法
数据来源和研究人群
我们利用了2020年佛罗里达州住院患者数据库(Florida State Inpatient Database)，使用ICD-10-CM（临床修订）编码识别和纳入出院诊断为急性缺血性卒中的成人患者（≥18岁）（ICD-10-CM I63x）。
基线人口统计学和临床特征
记录人口统计学信息，包括年龄、性别、种族、保险、患者所在地和家庭收入中位数四分位数。临床特征包括基线NIHSS评分、静脉溶栓治疗、EVT、气管插管和合并症。合并症包括高血压、糖尿病、肾衰竭、肥胖、心房颤动、充血性心力衰竭和癌症。
研究结果和暴露
主要结局是院内死亡。次要结局是住院时间。暴露是手术量的高低。使用约登指数（Youden's Index）确定EVT数量/年/医务人员的最佳切点（5至17次EVT/年 vs ≥18次EVT/年/介入医师），根据介入医师的年EVT量对队列进行分层。
统计分析
我们使用多变量二元logistic回归模型来拟合院内死亡，其中先验包括协变量年龄、性别和种族/民族，然后将年龄、NIHSS和每年的EVT手术总数转换为三分位数，使其标准化。所有分析使用Stata 17.0进行，将P<0.05定义为有统计学意义。
结果
共纳入1907例患者。根据医师年取栓手术量最佳切点值17次将患者队列分为两组。在两个队列中，低手术量组（EVT介入医师年病例量为5至17例）有620例患者（32.5%）。与高手术量组相比，低手术量组的地区贫困指数更高（53.1±19.5 vs 50.5±17.7，P=0.006），插管率更高（24.7% vs 19.3%，P=0.008）。在其他方面，两个队列的年龄、性别、种族和合并症相似。两个队列的基线人口统计学和合并症见表1。
表2描述了各干预组之间的手术结局。低手术量组所在医院每年实施EVT是高手术量组的一半（34.7±20.3例 vs 62.0±32.0例，P<0.001），患者院内病死率显著高于高手术量组（11.0% vs 7.2 %，P=0.005）。两组的住院时间无差异。
表1
表2
在未校正的logistic回归模型中，高手术量组与院内死亡率降低显著相关（OR 0.62，95%CI 0.45至0.87，P=0.005）。在校正年龄、性别、种族和NIHSS后，该关联仍然显著（OR 0.61，95%CI 0.44至0.85，P=0.004）。同样，全协变量校正后高手术量与院内死亡之间的统计学仍显著关联（OR 0.52，95%CI 0.36至0.76，P=0.001）（表3）。死亡绝对风险的差异为4.8%（P=0.005）。图1显示了将EVT数量/医务人员/年作为连续变量处理时，院内死亡的预测概率。
表3
图1
讨论
这项研究纳入了由106名介入医师实施EVT的1907例患者，发现介入医师年手术数量与住院患者死亡率之间存在显著关联。在每年实施>17例的介入医师和实施较少的介入医师之间，死亡的绝对风险存在差异。这些发现提示介入医师的EVT年手术量可能会改善LVO-AIS患者的临床结局。
近年来，人们开始关注具备取栓能力的卒中中心（TSC）在有综合卒中中心（comprehensive stroke centers，CSC）的地区的效用。存在的问题是潜在LVO患者是否应该绕过容量较小的中心选择容量较大的中心（介入医师拥有更多的手术经验，手术时间可能更快），虽然额外转运时间的影响仍不清楚，但一些研究主张绕过低容量中心，将拟行EVT的患者直接送往高容量中心。三项对医院和卒中中心的研究发现尽管转运时间的延长导致术后死亡率略有增加，但转运至高容量中心的患者相对于直接进入低容量中心的患者的总死亡率降低；与手术量较小的中心相比，手术量较大的中心（每年>50例EVT）具有更短的手术时间，更大几率的成功再灌注和良好临床结局；较高的EVT手术量与较低的死亡率显著相关。同样，本文的最新研究结果表明，较高的手术病例数量与良好的临床结局显著相关，这强调了支持高容量区域化医疗系统的必要性。探索手术经验对患者预后的影响可能是未来研究的方向，因为其具有临床可实践性。四项研究试图探讨手术医师的手术量与EVT结局之间的关系，发现较丰富的操作者经验与较短的操作时间和较高的脑梗死溶栓（TICI）评分相关；随着手术量增大，血管再通的时间从161分钟显著缩短至94分钟，但目前尚不清楚这是否改善了功能结局；累积手术病例量的增加与较低的院内死亡率和穿刺-再通时间显著相关；介入医师更丰富的经验与EVT后较好的结局相关，包括NIHSS评分的改善和血管再通率。与上述相似，本文的研究表明，操作者年手术量与住院死亡率之间存在显著相关性，死亡绝对风险的差异为4.8%。
目前，联合委员会要求介入医师每年至少实施15例EVT，但仍缺乏证据支持这个手术量可以提高患者的良好预后率。一些研究试图确定特定的临界值。一项回顾性研究中发现，在用15例手术患者/年作为临界值后，在每个连续的手术量临界值达到40例时，预后良好的几率逐渐升高。此外，另一项研究发现介入医师年手术量与成功再灌注率之间存在量效关系（P=0.003），与EVT<15次/年的手术医师相比，EVT>40次/年的手术医师成功再灌注的aOR值为2.52（95% CI 1.37至4.64），但是该研究发现，术者年手术量与良好临床结局（90d mRS）之间没有影响。虽然本文的研究仅检查了住院患者的死亡率，但发现了一个类似的手术量临界值，即17例手术患者/年与结局改善显著相关。
解读本文的结果时应考虑到几个局限性。①SID中使用的数据仅限于ICD诊断和程序代码，这可能会出现错误以及报告或分类偏倚。②这项回顾性研究使用了2020年收集的数据，这可能无法反映快速发展的卒中管理和治疗领域的最新趋势。③作者无法获得功能性结局。④州住院患者数据库没有关于距最后已知正常的时间的信息，也没有关于重要手术特征的信息，包括全身麻醉使用情况、导管选择、EVT方法或手术持续时间。⑤作者无法评估与医院相关的重要因素，如卒中中心状态、是否有专门的神经科学重症监护病房和经过多学科培训的人员，这些可能对作者的研究结果产生影响。尽管如此，这项研究仍然提供了新的证据，帮助阐明在接受EVT的LVO-AIS患者中，手术医师经验对住院患者死亡率的潜在影响。
结论
本研究发现，介入医师较高的年EVT手术量与住院接受EVT的卒中患者较低死亡率之间存在显著相关性。为了改善急性缺血性卒中患者的整体治疗，有必要进一步研究以了解操作医师手术数量和技术熟练度基准的影响。
专家点评
本研究发现，介入医师较高的年EVT手术量（每年17例以上）与住院接受EVT的卒中患者较低死亡率之间存在显著相关性，这个结论对神经介入医师而言应该是意料之中的，正所谓“熟能生巧”，高容量中心的手术医生手术经验更丰富，团队协作更密切，开通时间更短，死亡率自然更低。从卫生经济学角度，作者在文中倾向于主张在一个邻近区域内既有综合卒中中心（CSC）又有取栓卒中中心（TSC）时，应该注意医疗资源的合理配置，避免因为大血管闭塞患者的分散导致单个介入取栓医生手术量不足而造成患者死亡率增加。
在中国的大城市也存在类似现象，往往有多个CSC（综合卒中中心或高级卒中中心）和众多TSC（具有取栓能力的初级卒中中心或防治卒中中心），一方面造成医疗资源的浪费，另一方面造成手术量低的TSC取栓患者的疗效降低。与国外不同的是，中国地域广阔，人口基数较大，一个区县即可达到文中大都市的标准。但是目前大多数区县医院取栓能力尚不成熟，而患者向CSC转运时间往往超过一个小时甚至数小时，导致病情延误，因此需要大力加强TSC的建设。医疗行政部门应该统筹管理，加强医疗资源的合理化配置，让各级卒中中心的建设和分布更加合理，还可以通过5G+医疗，区域化建立远程手术实时会诊，改善取栓人员的学习曲线。
本文因为数据库原因未能得到手术量与功能性结局的关系，但既往文献报道手术量高的中心开通率增高但良好预后并没有增加，这可能跟发病到开通的时间以及术后监护管理等密切相关。长期来看，由于拥有空间和时间优势，未来这些区县医院必将成为高容量的卒中中心，接受时间窗内的患者比例更多，而现有高容量综合卒中中心接收的患者可能更多是超时间窗、大核心梗死患者，“总体疗效”不一定优于区县TSC。
专家简介
张猛
主任医师、教授、博士生导师，陆军特色医学中心NCU主任。擅长神经介入与神经重症，现任国家卫健委百万减残工程专家委员会委员，中国卒中专科联盟副秘书长，中国卒中学会理事、重症脑血管病分会副主委、神经介入分会常委，中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长、神经介入协作组委员，中国医师协会神经介入专委会委员，重庆市医师协会神经介入专委会副主任委员，重庆市医学会神经病学分会神经重症学组组长。国家卫健委能力建设和继续教育中心的神经重症及神经介入进修与培训基地负责人。参与获得国家科技进步二等奖、重庆市科技进步一等奖和军队医疗成果一等奖，荣立个人三等功3次。
翻译者简介
池华桥
陆军军医大学临床医学专业，陆军特色医学中心（大坪医院）神经内科硕士研究生，导师张猛教授。
引用本文：Koo AB, Renedo D, Ney J, et al. Higher proceduralist stroke thrombectomy volume is associated with reduced inpatient mortality. J Neurointerv Surg. Published online August 30, 2024. doi:10.1136/jnis-2024-022021（点击左下角“阅读原文”，访问原文内容）
版权信息
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