《Acta Neurochirurgica (Wien).》杂志 2020 年5月 8日在线发表新加坡、日本、台北、西班牙、荷兰、瑞典的Karlsson B , Jokura H , Yang HC ,等联合撰写的《脑动静脉畸形（AVM）出血后的临床结果。Clinical outcome following cerebral AVM hemorrhage.》（doi: 10.1007/s00701-020-04380-z ）。

【背景】

已发表的关于脑动静脉畸形(AVM)破裂后的临床结果的报道之间存在显著差异。关于接受放射外科治疗的AVM人群出血后结果的信息可以提供额外的信息，以评估AVM出血后的致死致残率的风险。

了解AVM破裂的风险，以及AVM破裂可能导致的临床后果，是需要对患有脑动静脉畸形(AVM)患者给予恰当的建议。最近，也使用大数据对AVM破裂的年风险程度，以及对不同AVM和患者参数的影响进行广泛的分析。相反，AVM破裂后的临床后果却很少受到关注。最初的评估是严峻的。Herbert Olivecrona, 他是AVM手术的先驱者之一，在1948年写道:“最终，如果不是全部，可能大多数的(动静脉畸形)患者死于出血或完全丧失能力”。

根据现代文献，临床结果并不那么不利。然而，不同研究结果之间的显著差异是值得注意的。Choi等人在241例患者的270次出血中没有发现死亡。相比之下，Ondra等人在24年的随访研究中发现25%的出血是致命的。Choi等人研究了已经出血的AVM人群，而Ondra等人研究了在研究期间出血的患者亚组的结果。第一种方法的缺点之一是，致命性出血可能被忽视，而第二种方法的患者群体是小型的和有偏倚的，因为只有未被治疗的AVMs会被包括在内。

另一种方法是研究放射性外科治疗后的AVM患者。众所周知，在完全闭塞前，AVM出血的风险在(瑞典斯德哥尔摩Elekta AB)伽玛刀放射外科(GKS)治疗后仍然存在。在潜伏期，出血的风险究竟是更高、更低、还是不变，一直存在争议。虽然没有建议，但不能排除AVM出血后放射治疗可能影响临床结果的可能性。如果存在这样的影响，在研究中如果患者人群数量足够大，应该可以检测出来。因此，我们决定在使用接受GKS治疗的大量患者来评估AVM破裂后的临床结果。

【方法】

研究了383例患者的临床结果，这是迄今为止所研究的最大的患者群体，患者在伽玛刀放射外科治疗(GKS)后，但在证实AVM闭塞前，出现有症状的出血。分析不同患者、AVM及治疗参数对临床结果的影响。目的是通过比较我们的数据，并将它们与之前发表的结果相结合，从而产生结果的预测因子。

【结果】

临床结果与治疗参数之间无相关性，说明该结果也适用于未治疗的AVMs。21%的患者死亡，45%的患者出现或经历了神经系统后遗症的加重，35%的患者在出血后完全恢复。老龄是预后不良的预测因素。性别、AVM位置、AVM体积、既往出血史等因素都不影响预后。死亡率与早期发表的前瞻性数据相当，但高于回顾性研究中所发现的死亡率。

【讨论】

本研究临床结果的定义

我们选择将临床结果分为三种，而不是使用mRS（改良Rankin 量表）或NIHSS(国立研究院健康中风量表)。当对残疾不显著、轻度、中度残疾加以区别时，我们想避免主观性，或在轻度和部分性瘫痪之间进行区分。通过这样做，在评估临床条件的情况下，我们试图避免人际差异的问题。这在一项长期的多中心研究中很重要。此外，它可能更容易让病人喜欢在正常或残疾之间区分而不是在轻微残疾和中度残疾之间区分。有人可能争论认为作为当大脑功能被不可逆破坏时的一种状态时，定义死亡率是合理的，因此在死亡组中包括植物人的结果。然而，我们选择让我们的研究结果与其他发表的数据相比较。死亡率应该是26%而不是我们病人人群21%，我们应该将植物人状态的病人定义为死亡，而不是一个功能账啊的幸存者。

早年发表的研究

收集在报告AVM出血后结果的文章中的数据可分为回顾性和前瞻性。在回顾性研究中，在一组在纳入研究以前有过出血的AVM患者中，临床结果得到研究包括，而前瞻性研究在这里被定义为未闭塞AVMs患者在随访期间出血后的结果的分析。有些研究是两者的混合。在表2(收集前瞻性数据)和表3(收集回顾性数据)中总结有关上述的研究发。由Mast和Hartmann等提供的数据被排除在总结之外，因为这些数据也在后来的发表的文章中使用。在某些文章中结果以百分比表示，如果是这样，它们是重新计算为绝对的数字。正如所见，在前瞻性研究中，结果不太理想。

伽玛刀放射外科（GKS）是否影响AVM破裂后的临床结果?

放射外科治疗AVMs的组织病理学改变包括早期内皮细胞损伤后，由于平滑肌细胞增生，内膜增厚，细胞退化，血管周围淋巴细胞和血管闭塞伴玻璃样变。这个过程导致AVM血管闭塞，或者，如果不是，血流似乎会重置出血的概率回到原来。因此,如果存在，除了辐射会导致完全的AVM闭塞，辐射对出血风险的影响可能是暂时的。

放射治疗会影响潜在动静脉破裂的临床结果吗?据我们所知，这以前既没有提到也没有建议。如果有辐射作用，我们可以期待的破裂后临床结果，与破裂与GKS治疗之间的时间以及处方剂量有关。事实并非如此。从图1中可以看出，破裂后遭遇致死致残的患者比例不随治疗剂量也不岁在GKS和出血之间的时间而改变。

另一个指标是将放射外科治疗后结果与在其他前瞻性研究中的作比较。总共154例患者被纳入放射外科治疗后的研究，其中26%的患者死亡，29%的患者以功能障碍为结局。这应该与在其他的前瞻性研究中的349例患者相比较，21%的患者死亡，35%的患者出现功能障碍。致死致残相比正常，P = 0.84，死相比活，P = 0.23，两组间的差异均不显著。因此,在本研究中发现的破裂后的临床结果是最有可能代表为未经治疗的AVM人口。

临床结果与患者、AVM和治疗参数的比较

许多文献描述了临床结果与病灶大小、出血部位之间的关系，这些对预测发生出血前的临床结果的兴趣有限（limited interest）。有几个因素被认为与结果有关，比如后颅窝的位置，AVM大小，动脉瘤，以及患者年龄。我们的研究证实，年轻的年龄与较好的结果有关，正如一些人会同意或其他人则不同意。我们没有发现后颅窝位置预测较差的结果，这与一些研究结果相一致，而另一些人则有不同意见。

随访时间与临床结果比较

本研究的临床结果被定义为最后随访的临床情况。有可能有明显神经功能障碍的患者在出血后很长一段时间后才会恢复，因此，随访时间越长，有神经功能障碍的患者的人数会降低。这可能影响完全恢复的患者的人数，但不影响破裂后的死亡率。然而，由于本研究随访时间较长，且随访时间与临床结果之间无统计学显著相关想，故本研究结果不太可能受到显著影响。

前瞻性研究与回顾性研究的比较

如果进行前瞻性研究或回顾性性研究，AVM出血后的结果应该是独立的。如表2和表3所示，情况并非如此。最引人注目的不同之处在于死亡率，在回顾性研究中为5%，而在前瞻性研究和现在的研究中都是21%。对于这种不兼容性，唯一可能的解释是，不同医院之间的。转诊基础是不同的，很少有危重状态的病人被转诊到参与回顾性研究的中心

预后良好和功能障碍之间的商的是独立于被低估或没有被低估的致命性病例。因此,它在前瞻性和回顾性研究中应该是一样的。但事实并非如此。预后良好和功能障碍之间的关系在前瞻性研究中为44%/35%= 1.3,和在回顾性研究中的62%/33%=1.9。当分析这些数字时，需要一些谨慎，对预后良好的定义，不同的研究有不同的结论，如果功能障碍是轻微或适度的，这是一种主观的评价。然而，不应该存在系统性差异，因此，这一结果表明，至少在一些回顾性研究中存在选择性偏差。

关注临床结果的文章

这是一个公平的假设，相比主要关注其他问题的研究，主要目的是报告临床结果的研究是更具代表性对结果的研究。然而，从表2和表3中可以明显看出，这些研究的死亡率非常低，因此12/630(2%)的死亡率一定是一种选择偏差，而不是AVM出血后的真实死亡率。

良好的临床结果与功能障碍之间的商，然而，上述研究之间存在相似之处，为55%/43%= 1.3而前瞻性研究中，为44%/35%= 1.3。因此，我们的结论是，研究的重点是，临床结果不能代表死亡风险，但是要公平地评估AVM出血后严重的功能障碍的风险。

未治疗的动静脉畸形的长期的死亡或功能障碍风险

根据以上信息，我们认为，AVM破裂后21%的死亡风险是现实的结论。好的结果与上述提到的功能障碍之间的比率为1.3，26%的AVM破裂将导致中度至重度功能障碍，而53%的将完全恢复或者以轻微的功能障碍作为结局。AVM破裂的风险将会持续至AVM闭塞或直到患者死亡。取近期研究所发现的3.1%的平均出血风险，基于迄今为止发表的最大的AVM人群的研究，我们可以计算累积死亡率——以及只要AVM没有闭塞，患者会面临的中度至重度的并发症发生率，如图2所示。

我们的结果与早期的前瞻性研究相比较

如表2所示，本研究发现的死亡率与早期的前瞻性研究相同。然而，在我们的研究中，预后良好的患者比例较低。这种差异可能是由于对本系列研究中，预后良好、完全恢复的不同的定义，但在大多数患者，mRS≤2。假设是这种情况，我们(35%)和早期发表的前瞻性研究(44%)之间的差异，代表着动静脉畸形破裂后有轻微功能障碍的患者。这意味着大约10%的患者，在AVM破裂后，会出现轻微的功能障碍。

【结论】

在我们的患者人群中，大约有五分之一的患者在AVM出血后死亡。这和早期发表的前瞻性数据相一致，但明显高于已在回顾性文献中所报道的。这让我们得出了一个大胆的结论:回顾性数据低估了AVM出血后死亡率。

我们还发现AVM破裂后大约三分之一的病人完全康复。这明显低于在其他前瞻性研究中所报告的预后良好的患者比例。对这种差异最可信的解释是，我们的研究中的对预后良好和完全康复的定义与其他大多数的研究中的mRS≤2相比，是不同的。

令我们惊讶的是，临床结果与AVM的位置无关。与临床结果相关的唯一因素是破裂时患者的年龄。性活动、动静脉畸形体积、既往AVM破裂，随访时间和治疗剂量与AVM出血后的临床结果无关。

我们还试图估计一个有未闭塞的AVM的患者的长期结果。图2的数据是基于假设(a)未破裂的AVM与破裂的AVM相比的平均风险发生率为3.1%，且(b)早期破裂后风险无变化。对于所有的估计，不确定性随时间增加，但它给未治疗AVM留下了致死致残的累积风险的概念。

早期发表的回顾性系列研究和关注AVM出血后临床结果的研究的死亡率明显低估了AVM出血后的死亡风险。根据我们的研究结果，AVM破裂导致死亡的可能性约为20%，导致轻微或严重功能障碍的可能性为45%，完全恢复的可能性为35%。这一发现可能也适用于通常的破裂的AVM。诊断后25年的累积致死致残率率估计约为40%。