《Otolaryngologia Polska》杂志 2024年7月21日刊载[78(4):7-15.]波兰华沙Brodno Masovian Hospital的Grzegorz Turek , Adrian Drożdż , Sebastian Dzierzęcki ,等撰写的《次全切除再伽玛刀照射前庭神经鞘瘤-肿瘤生长控制，面神经和耳蜗神经预后-初步结果。Subtotal resection of vestibular schwannoma with subsequent Gamma Knife irradiation - tumor growth control, facial and cochlear nerve outcome - preliminary results》（doi: 10.5604/01.3001.0054.5437.）。
简介:
前庭神经鞘瘤(VS)的治疗选择取决于几个因素，包括肿瘤大小，患者的年龄和整体健康状况，以及存在的症状和严重程度。
前庭神经鞘瘤(Vestibular schwannomas, VS)约占颅内肿瘤的6-8%，占桥小脑角肿瘤的80%。如今，由于神经影像学设施的改善，大多数VS被诊断为小型或中型，并被分类为Koos 1或2级。然而，在诊断时仍有多达45%的VS属于较大肿瘤的常规类别(Koos 3和4级)，这些肿瘤由于压迫大脑的关键结构而具有较高的只是支持率。大多数VS可以通过显微外科手术切除或/和伽玛刀立体定向放射外科治疗。而另一个，但很少是首选的，是对于较小的肿瘤则采用保守的“等待扫描”策略。
无论选择哪种治疗方案，治疗目标都是相同的，包括获得肿瘤生长控制和良好的面神经功能。因此，立体定向放射外科(SRS)已成为治疗中小型VS的首选方法(Koos 1-2级)。SRS在控制肿瘤生长、保护面神经甚至听力方面的高效率已被文献明确证实。在按Koos分类的神经鞘瘤患者中，SRS也具有令人惊讶的高肿瘤生长控制率和低并发症发生率。然而，特别是“较大”的肿瘤，它们压迫脑干，穿过关键的神经血管结构，拉伸颅神经，并经常引起邻近脑水肿，需要显微外科手术切除。同样值得注意的是，较大的肿瘤，通过限制手术操作的可用空间，即使采用最新的显微外科技术，也很难获得良好的结果。
今天，病人的期望非常高，这意味着真正的问题不是死亡率，而是低并发症发生率。即使在最大的VS中，患者也需要保留完整的面神经功能，这是一个真正的挑战，需要平衡部分切除和全部切除。Samii等提出的结果显示，尽管最近监测和显微外科技术取得了进展，但在较大VS的大体全切除(GTR)后，75%的面部功能良好，只有6%的面部功能较差。大多数作者在27%至58%的病例中获得良好的面部功能。虽然有意对较大的VS进行次全切除(STR)增加了保存面神经的前景，但这种策略也可能增加肿瘤再生的风险。很少有数据表明用GKS强化的STR（the augmentation of STR by GKS ）可能是解决这个问题的方法，这意味着它可能导致肿瘤再生长速度的降低。
目的:
该研究的目的是评估有意次全切除(STR)肿瘤后伽玛刀外科(GKS)对较大VS患者的有效性(Koos 3和4级)。
在本文中，我们介绍了早期和晚期治疗较大VS (Koos 3和4)的患者有意显微手术STR作为一线治疗，然后放射外科照射，重点评估面部和耳蜗神经功能和肿瘤生长控制。
材料和方法:
对18例患者进行回顾性分析。收集术前、术后、GKS后MRI测量VS体积、House-Brackmann评分系统(HB)评估面神经功能、Gardner-Robertson评分系统(GR)表达的听力学检查结果。
这项研究在2015年1月至2021年12月期间进行。回顾性分析了18例(6男12女，平均年龄43.22岁，SD = 15.739)诊断为较大VS (Koos 3或4级)的患者，这些患者在波兰华沙伽玛刀中心接受了肿瘤的显微手术意向性（intentional）STR和GKS。排除标准包括小至中等的VS (Koos 1或2级)、最初患有面神经麻痹的患者(House-Brackmann (HB)评分系统中估计为中等或更严重的(HB > 2))、诊断为神经纤维瘤病II型的患者。在我们的研究中，我们决定采用Koos分级量表，这是目前前庭神经鞘瘤最常用的分类系统。Koos分类反映肿瘤与脑干的关系。
按照该分类，Koos分级为1级和2级，分别为小的管内肿瘤或小的肿瘤突入脑桥小脑池，Koos分级为3级和4级，分别为肿瘤占据脑桥小脑池(如触及脑干)，无移位或脑干、颅神经移位。因此，在我们的研究中，Koos分级3级和4级均被标记为“较大”的肿瘤。在显微手术切除前、术后和GKS后，所有患者都进行了标准检查，包括神经学检查、听力学评估和放射影像学诊断。采用HB评分系统评估面神经功能，听力学检查(纯音测听和言语辨别测验)结果用Gardner-Robertson量表(GR)表达。采用薄层计算机断层扫描(CT)和钆增强磁共振成像(MRI)采集VS体积数据。
手术技术是有意的STR -定义为只留下一层薄薄的肿瘤包膜邻近面神经，解剖上保留其连续性，最大厚度超过5毫米至10毫米。经证实，内耳道的唇部是最易受VII面神经损伤的部位，故不采用穿透内耳道切除病理肿物（ its lip is the most vulnerable site for VIIth cranial nerve damage）。
所有患者均采用乙状窦后入路和标准神经监测系统(美敦力)对面神经进行识别和神经生理监测(VII)。当神经监测系统显示面神经功能下降20%以上时停止手术。这一策略使我们只留下一层薄薄的肿瘤包膜靠近面神经。
在手术切除后平均7.73个月，所有残留VS患者使用192个源的钴-60伽玛刀进行GKS (Elekta Instruments, Stockholm, Sweden)。安装立体定向框架后，使用对比增强1mm层厚的轴向T1 3D, T2 FSE和FIESTA MR图像进行规划。放射外科的主要目的是控制肿瘤生长以及保留面神经功能和听力。在GammaPlan Software (Elekta, Sweden)中使用4mm等中心点构建保形平面。高度适形计划沿肿瘤前缘以及耳蜗附近的内耳道底部尤其重要。肿瘤生长控制在Elekta的Gamma Plan 10(瑞典Elekta)随访模式中进行评估(在对比增强的T1加权MR轴向图像上手动勾画)，并被定义为在最后随访期间记录的VS体积的稳定。每次随访均由同一神经外科小组在放射科医生的配合下评估肿瘤边界划定和体积分析。在随访时，放射外科治疗当天测量的初始肿瘤大小的连续体积增加大于10%被认为是肿瘤生长控制不足。
在上述18例患者中，所有患者的处方剂量均为按50%等剂量线的12 Gy。特别注意耳蜗剂量测定，包括最大剂量和平均剂量。该组耳蜗平均受照剂量为7.92 Gy (2.80 - 19 Gy)。所有患者都被详细告知放射外科可能产生的副作用，特别是肿瘤体积无法控制、听力损失、面神经功能障碍以及肿瘤组织可能加重脑干压迫。
使用Statistica 14.0 (TIBCO Software Inc. (2020) Data Science Workbench, version 14)进行统计分析。采用friedman方差分析比较治疗前后的肿瘤体积，随后采用Bonferroni校正的Wilcoxon检验作为事后比较。采用肯德尔一致性系数(W)和等效相关系数(R)作为效应大小的度量。显著性水平设为α = 0.05。
这项研究是按照有关人体实验委员会的伦理标准和《赫尔辛基宣言》进行的。
结果:
术前18例患者中13例以听力下降为主要症状。面神经功能16例为HB 1级, 2例为HB 2级。初次MRI显示肿瘤平均体积为16.81 cm3。术后，16例患者面神经被评估为HB 1或2级,2例患者被评估为HB 3级。只有4例存在有效听力。次全切除术后肿瘤平均直径为3.16 cm3, GKS治疗后为1.83 cm3，末次随访时为1.58 cm3。所有患者的面神经功能和听力水平均与GKS治疗前相同。
手术入院时的临床资料
患者报告的主要症状与耳神经功能障碍有关，如听力下降(GR > 1) (n = 13;72%)，耳鸣(n = 6;33%)和眩晕(n = 6;33%)。在听力损失人群中，4例为有有效听力(GR II)，其余9例为无有效听力(GR III)(表1)。其他神经系统症状为共济失调(n = 3;17%)和三叉神经功能障碍(n = 2;11%)。面神经功能在16例患者中评估为HB 1，在2例患者中评估为HB 2。入院时未出现后组颅神经障碍。术前放射影像诊断证实脑积水2例，实体瘤11例，囊性成分7例。初始MRI显示肿瘤平均体积为16.81 1cm3 (SD = 8.65)(表2)。
手术临床结果
肿瘤标本的组织病理学分析均为典型的良性VS，无恶性转化。术中未见面神经识别问题。然而，由于明显的粘连，完全剥离面神经和肿瘤是困难的。在几乎所有的病例中，面神经似乎被分成两半，并扩展成非常薄的多个神经束。在病例1，由于面神经位置不利(位于肿瘤后部)，肿瘤残留体积明显大于其他组。1例患者术后出血至切除瘤腔，需立即清除血肿并植入脑室-腹腔分流术。2例发现颅脑积液（skull hydrops ），其中1例需再次手术。无颅内感染。术后平均7.73个月MRI检查肿瘤平均直径为3.16 cm3。中位数和四分位数范围如图1所示。术前、术后肿瘤体积测量差异有统计学意义(χ2= 42.92, P < 0.0001, W = 0.950)。神经学评估显示，该组没有发现较低的颅缺损。面神经功能在10例患者中评估为HB 1, 6例为HB 2, 2例为HB 3。
在5例术前HB 1患者中观察到面神经麻痹进展为HB 2，而在1例术前HB 1患者和1例术前HB 2患者中观察到面神经麻痹进展为HB 3。听力学分析证实，在9例听力正常(GR I)或可使用(GR II)的患者中，仅有4例仍有有效听力(表III)。术后观察到11例患者听力损失进展情况(GR I级至II级[n = 1]，GRI级至IV级 [n = 2]，GRII级至III级 [n = 1]，GRII级至IV级 [n = 2]，GRIII级至IV级 [n = 5])。17例患者直接出院回家，1例患者需要康复病房。
伽玛刀手术的临床结果
所有18例患者在门诊预约时进行神经学评估，手术切除肿瘤后符合GKS标准。术后面神经功能及听力情况与术后相同。手术至GKS时间间隔4- 11.3个月，平均7.73个月。GKS治疗前肿瘤平均直径为3.16 cm3 (SD = 2.80)。二)。在第一次随访期间进行的MRI测量中，我们观察到GKS后肿瘤体积的统计学显著回归(P = 0.0002)。肿瘤平均直径1.83 cm3 (SD = 2.02)。（表II.)，没有患者出现肿瘤再生长。在GKS术前、术后和术后，男性和女性患者的肿瘤体积没有显著差异。GKS治疗后平均随访28.92个月(SD = 10.32)。表II。所有接受放射外科治疗的患者的面神经功能和听力与GKS治疗前相同。4例患者的听力仍可正常使用，89%的患者在治疗结束后面神经功能得以保留(表III)。
讨论：
主要是由于神经成像方法的精度和分辨率更高，以及它们的可用性，VS诊断率仍在增加。尽管目前存在三种VS管理选择:“等待扫描”策略、手术治疗和放射手术，但迄今为止仍没有开发出最佳策略。这三种治疗方式完全不同，但治疗的目标是一致的，都包括控制肿瘤生长和保护神经功能(尤其是面神经功能)。越来越多的患者，尤其是较小的VS患者，采用“等待扫描”策略治疗，并进行MRI监测。几项研究分析了“等待扫描”策略在小的VS管理中的结果，研究结果各不相同，但它们一致表明，17%至74%的小VS继续扩大。在一组较大的VS (Koos 3和4级)中，脑干受压迫、与关键神经血管结构碰撞、邻近水肿以及神经功能恶化的风险，不应推荐“等待扫描”策略，只有在没有其他可行治疗方案的情况下才应考虑。因此，在上述情况下，手术治疗仍然是金标准。
诊断技术和手术技术的进步对桥小脑角神经鞘瘤的手术效果有深远的影响。20世纪初，此类肿瘤的手术死亡率高达86%，随着显微外科器械、手术显微镜的引入和先进显微外科技术的发展，手术死亡率下降到约1%。保留面神经功能仍然是手术入路的重要考虑因素。一些研究者强调，如今，死亡率不再是VS治疗的主要关注点，只关注面神经功能已成为主要目标。因此，即使在治疗最大直径≥3cm的大肿瘤时，也越来越多地采用GKS来代替显微手术切除。
已经证明，较小的初始VS大小与较低的神经功能障碍风险有关。对于小VS, Samii等人发现所有患者的面神经功能均得以保留，而显微手术切除后听力功能仅为40%。另一方面，其他研究的患者听力恢复比例明显较高(82%)，但面神经功能保存率明显较低(62%)。如今，尽管SRS治疗的可用性越来越高，但切除较大的VS仍然是一种标准的治疗方法，可以立即对重要结构进行减压。然而，在显微手术切除较大的VS时，与较小的肿瘤相比，保存面神经和耳蜗神经以及其他神经解剖结构要困难得多。在我们的1个病人中(病例1)面神经有不利的位置。由于这一事实以及患者对保留面神经功能优先于肿瘤切除的特殊要求，术后残留肿瘤体积明显更大。许多作者认为VS手术的目标应该是全或次全切除（STR）。然而，与此同时，他们强调，全切除或STR后的面神经功能的保存率在27%至75%之间波动。Samii等给出了两种类型切除术的最佳结果，在切除较大VS后，75%的面神经功能良好，只有6%的面神经功能不良，死亡率为0%。同时，他们在肿瘤切除后表现出令人印象深刻的65%的听力保存率。有作者认为影响术后预后的主要因素是肿瘤的大小，肿瘤的大小与较差的神经学结果呈正相关。因此，许多研究表明，较大的VS手术结果仅达到27%至58%的良好面部功能。因此，一些研究者对肿瘤切除的程度提出了完全不同的策略。大体全切除(58.6%)和小的部分全切除(83.3%)在保留面部功能方面，存在显著差异。Zhang等得出结论，在较大的VS中，优先保留面神经而不是全部切除肿瘤的手术理念是值得推荐的。在他们的研究中，切除的程度是面神经功能差的独立危险因素。作者认为STR术后可获得良好的面神经预后和肿瘤控制。然而值得注意的是，Zhang等在他们的研究中并没有将GKS作为手术切除后的标准治疗方法。他们只对对照MRI扫描中肿瘤体积增大的患者使用照射。
Van de Langenberg等提出了另一种策略，他们对所有大VS患者在STR后进行照射。这些作者在显微手术和GKS治疗后显示94%的患者面部神经功能(HB 1-2级)保存良好。本组中仅有3例患者HB分级高于2级。因此，他们采用舌下面神经吻合术(因为HB等级为6级)、lateral tarsorrhaphy 和 gold implantation术(因为HB等级为4级)和mime疗法(因为HB分级为3级)进行治疗。此外，Starnoni等在他们的系统综述中也证实了Van de Langenberg策略的公平性，并指出管理较大VS的主要目标应侧重于维持/改善患者的生活质量。这些作者指出，对于较大的VS, STR是一种非常好的手术选择，然而，也表明需要结合GKS的手术策略，均表现出良好的临床和功能效果。因此，在我们的诊所，我们开始推广同样的策略，自2015年以来，所有较大的VS都以STR治疗，然后再以GKS作为标准程序。在该研究中，我们提出了我们的初步结果，仅关注在我们部门治疗的组，患者在华沙伽玛刀中心接受了VS的STR，然后进行照射。我们在面神经功能保存方面取得了很好的效果，达到89%。此外，我们没有观察到任何后组颅神经障碍。仅考虑肿瘤再生长的可能性，
治疗VS的一般方针应为肿瘤全切除。然而，完全切除靠近大脑重要结构的VS可能会造成神经系统恶化甚至死亡的巨大风险。另一方面，它降低了肿瘤再生长的风险。然而，即使在肿瘤完全切除后，在长期随访中仍有7-11%的患者复发。这种令人惊讶的高复发率可能是解剖学上完整的面神经可能是手术后神经鞘瘤细胞来源的结果，如组织病理学所示。但真正令人惊讶的关于肿瘤生长控制的结果是在VS的STR后所获得的。在这种情况下，高达53%的患者可发生VS再生长，并且随着残余VS体积的增加，再生长的机会大大增加。立体定向放射外科治疗在VS次全切除和全切除后的优势在外科医生之间仍有很大的讨论，自其首次引入以来，GKS在保存面部和前庭神经方面得到了广泛的应用，而且许多先前发表的论文也证明了在VS治疗中具有良好的肿瘤生长控制率。在小/中(Koos 1,2级) VS中，初始主要的GKS治疗后的肿瘤生长控制非常好，达到87-97%，而在较大的VS中，从54%到100%不等。上述关于初始主要GKS治疗后肿瘤生长控制的结果，以及 STR切除VS后保存面神经的优异结果，使我们初步得出应始终同时使用这两种方法的结论。不幸的是，关于计划的全VS切除术后GKS后肿瘤生长控制的研究还不够。在少数可用的研究中，所呈现的结果非常出色，例如达到90-100%的放射影像控制率。在目前的研究中。在一组18名患者中，他们首先接受了计划中的STR，然后是GKS治疗，我们实现了100%的肿瘤生长控制率。
Van de Langenberg等发表了关于显微手术切除VS患者听力保护的重要信息。作者指出:“显微手术后的听力保留率在试图维持听力的大VS中相当令人失望，从0%到29%不等。”初始主要的GKS治疗的结果完全不同，23.5%的患者听力明显改善，只有50%的Koos 1级肿瘤患者听力恶化。即使对于初始主要的GKS治疗的大VS，结果也很好，从38%到94%不等。在本组中，即使在VS的STR后，听力保留的结果仍然令人失望。最终治疗后，仅有4例患者听力维持正常。因此，对于听力正常的患者，术中应使用听觉脑干反应监测来增加听力保留的机会。
结论:
从面神经功能结局和肿瘤体积生长控制的角度考虑，STR + GKS是一种安全有效的治疗大的VS的方法。
在我们的回顾性分析中，我们发现次全切除术后立体定向放射外科是一种安全有效的治疗较大VS的方法，可以改善面神经功能结局和控制肿瘤体积生长。
